Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

388 Cirugía en Medicina General También son útiles un colesterol pleural mayor de 55 mg/dl y un valor de LDH mayor de 200 UI/L en forma aislada. Sin embargo, la suma de elementos aumenta la especificidad (Wilcox et al., 2014). A continuación, se señalan diversos datos relevantes a considerar en el análisis del resultado de la tora- cocentesis. • El análisis inicial del líquido pleural es diagnóstico ya sea definitiva (25%) o presunta (55%) en el 80% de los casos y es clínicamente valioso en cerca del 90% (descarta empiema) (Collins & Sahn, 1987). • El diagnóstico puede ser definitivo en empiema, cáncer, TBC, hongos, LES, quilotórax, hemotórax, urinotórax, ruptura esofágica y migración extravascular de un CVC (Collins & Sahn, 1987). • El conteo total y diferencial de células no establece el diagnóstico definitivo, pero entrega información muy útil (Colice et al.,2000; Light, Erozan & Ball, 1973). • Conteo total de células: • Menor a 500/μL = trasudado • Sobre 50.000/ μL = empiema • 25.000-50.000/μL = derrame paraneumónico compli- cado, pancreatitis, infarto pulmonar. • El predominio de los neutrofilos (más del 50% de las células) indica que el proceso es agudo. • El predominio mononuclear indica un proceso crónico (Erozan & Ball, 1973). • En más del 90% de los casos de predominio de linfocitos la causa es TBC o cáncer. • Se debe realizar pH del líquido en todos los derrames paraneumónicos no purulentos en un intento de pesqui- sar en forma precoz el DP infectado (Hamm& Light, 1997). • El pH normal de la cavidad pleural es 7,6 por lo que un pH menor a 7,2 constituye una sustancial acumulación de iones H + . • Además del DP infectado el pH bajo se ha encontrado en (Erozan & Ball, 1973): • Ruptura esofágica (pH = 6,00) • Pleuresía reumática (pH = 7,00) • Pleuresías malignas, tuberculosas y lúpicas (pH = 7,00 y 7,29) • Si el líquido es hemorrágico se debe realizar un pleurocrito (porcentaje de glóbulos rojos del líquido pleural). • Si se sospecha pancreatitis o ruptura de esófago se debe medir amilasa del líquido (mayor que 0,1). • Si se sospecha DP por Artritis Reumatoidea se debe solicitar además C4 del líquido (menor que 0,04 g/l) (Sahn, 1988). • Si se sospecha cáncer se debe realizar estudio de células neoplásicas y si la primera muestra es negativa se debe repetir un segundo intento, pues mejora el rendimiento. Si la sospecha persiste y la citología sigue negativa se debe realizar biopsia dirigida por videotoracoscopia (VTC) ya que la biopsia por punción aporta muy poco si se hace a ciegas. Finalmente, existe un 25% de los casos en los que la clínica, el estudio imagenológico y el estudio del líquido pleural no determinarán diagnóstico, por lo que se deberá recurrir a otros métodos más invasivos como una biopsia por videotoracoscopia. La figura 44-6 representa un algoritmo diagnóstico en el síndrome de ocupación pleural. También se puede recurrir a la biopsia por broncoscopia la cual está indicada cuando hay síntomas bronquiales concomitantes como hemoptisis o expectoración, o bien, evidencia imagenológica de obstrucción bronquial secundaria a masas o nódulos (SEPAR, 2014). PRONÓSTICOY SEGUIMIENTO El pronóstico y seguimiento dependerá de la causa del síndrome de ocupación pleural. En el caso de los pacientes en los que no se identifica causa luego de un extenso estudio, se diagnostica “pleuritis crónica inespecífica” y se sugiere realizar un seguimiento clínico-radiológico durante dos años. Si el derrame persiste o aumenta, debe repetirse el estudio por el riesgo de desarrollo de patología maligna. DEFINICIÓN Neumotórax es la presencia de aire en la cavidad pleural. Los neumotórax que no son consecuencia del trauma se denominan neumotórax espontáneos (Feller-kopman & Light, 2018). El neumotórax traumático será descrito en el capítulo de traumatismo de tórax. CLASIFICACIÓN Para su estudio se dividirá, artificialmente, en neumotórax espontáneo (NE) primario y secundario. Figura 44-6. Proceso diagnóstico del síndrome ocupación pleural. Adaptado de SEPAR (2014). Historia clínica y examen físico Diagnóstico Diagnóstico Diagnóstico Estudio Imagenológico (Radiografía de tórax, ecografía torácica y/o TC tórax) Estudio líquido Pleural (Toracocentesis diagnóstica) Otras pruebas según sospecha diagnóstica Estudio histológico o visual (Biopsia pleural transparietal, broncoscopía, toracoscopía, toracotomía) Neumotórax Espontáneo