Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

386 Cirugía en Medicina General consumo de medicamentos, pues algunos de ellos pueden ser ocasionados por fármacos como la nitrofurantoina o la amiodarona. Es importante también solicitar exámenes de laboratorio general como hemograma, glicemia, PCR, LDH y proteínas séricas que serán útiles para evaluar el estado general del paciente y permitir evaluar la presencia de los criterios de Light. Además de la radiografía que nos permite confirmar el diagnóstico de derrame pleural, la principal herramienta en el estudio es la toracocentesis. La toracocentesis se define como la punción del líquido de la cavidad pleural. Tiene un alto rendimiento (75%) y escasa morbilidad (5 % de neumotórax y 15 % de reacciones vagales) (Light, 2011). Algunos elementos que considerar en la toracocentesis: • No está indicada la toracocentesis si el derrame es bila- teral, y en caso de que la clínica sugiera fuertemente que se trata de un trasudado, a menos que haya características atípicas o no respondan al tratamiento médico. • Si el derrame es unilateral y su causa no está aclarada, se debe realizar toracocentesis como primera medida después de la confirmación radiográfica. • La toracocentesis se debe realizar con un trocar tipo pleurofix® o similar, y se deben recoger muestras para estudio (citoquímico, recuento citológico de células blancas, citológico de células neoplásicas, ADA y pH del líquido). A su vez, se deben tomar muestras para análisis sanguíneos para poder realizar las relaciones que diluciden a qué tipo de derrame se está enfrentando. • No se debe realizar toracocentesis si existe la posibilidad de estar ante la presencia de los siguientes diagnósticos (generalmente se descarta con tomografía computada de tórax, TC). • Hernia diafragmática (riesgo de lesión de víscera abdominal), ver figura 44-4. • Quiste hidatídico pleuropulmonar (riesgo de anafila- xia), ver figura 44-5. • Aneurisma de aorta (riesgo de rotura con hemotórax). • Absceso pulmonar (riesgo de rotura a pleura del absceso con formación de empiema). • Alteración severa de la coagulación (menos de 50.000 plaquetas). Se debe realizar una toracocentesis bajo guía ecográfica en lo posible como medida que disminuya la posibilidad de complicaciones del procedimiento. No es necesario realizar Rx de tórax de rutina posterior a la toracocentesis, aunque es deseable, a menos que durante el procedimiento se obtenga aire, se presente tos, haya dolor importante, se desarrolle disnea o aparezca enfisema subcutáneo (Collins & Sahn, 1987). El estudiodel líquidopleural parteconel análisismacroscópico, el cual permite diferenciar a simple vista posibles etiologías según sean las características del líquido: puede solicitar una TC de tórax con contraste intravenoso. En la TC los derrames se caracterizan por valores de atenuación que están entre el agua y el de los tejidos blandos (0 a 100 UH). En la TC habitual de un paciente en decúbito supino el líquido pleural se acumula en primer lugar en los recesos pleurales posteriores, como los pulmones tienden a mantener su forma a medida que pierden volumen, el líquido tiene un borde anterior cóncavo. A medida que el líquido del derrame aumenta, el líquido se extiende en dirección cefálica y anterior y puede afectar las cisuras. ECOGRAFÍA TORÁCICA Es más sensible que la radiografía de tórax para detectar derrames pleurales, permitiendo pesquisar ocupaciones míni- mas de hasta 50 ml. Útil cuando los hallazgos son dudosos en la radiografía o la ocupación es loculada, es más sensible que la TC en detectar septos. La presencia de septos sugiere un derrame complicado y la hiperecogenicidad se asocia a pus en la cavidad. Es el método de elección para guiar las punciones pleurales con derrame pleural leve o en contexto de trauma, mejorando el rendimiento y disminuyendo las complicaciones (SEPAR, 2014). OTRAS TÉCNICAS No son de uso rutinario, pero es útil conocer sus principales indicaciones. La resonancia magnética puede ser útil para diferenciar patología benigna de maligna al permitir evaluar el grado de infiltración tumoral en la pared torácica o diafragmática adyacente a masas. El PET/CT también tiene una utilidad en neoplasias malignas, ayudando a identificar ubicaciones óptimas de biopsia, estadificar y evaluar respuesta a terapia (Oyonarte, 2015). ESTUDIO LÍQUIDO PLEURAL El primer paso una vez diagnosticado el Derrame Pleural (DP) es dilucidar si este es exudado o trasudado. A menudo la evaluación clínica por si sola es capaz de identificar los trasudados. Se debe realizar una historia fidedigna del Figura 44-3. TC de tórax que muestra en la ventana mediastínica derrame pleural derecho. Obtenido de licencia CC-3-0, Hellerhoff.