Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

35 Capítulo 2 / Conceptos Generales del Pre y Post-operatorio problemas quirúrgicos muy graves o con complicaciones post operatorias serias. También permite manejar descompensaciones de patologías crónicas de base. COMPLICACIONES Las complicaciones más frecuentes son: Náuseas y vómitos Es una complicación frecuente de la anestesia y analgesia por opiodes, por lo que se presenta durante las primeras horas del postoperatorio hasta las 24 h. Es importante controlarlas con medidas terapéuticas, puesto que los vómitos excesivos pueden conducir a un desbalance hídrico y electrolítico con consecuencias más complejas. Su prevención y tratamiento es con fármacos antieméticos de preferencia ondansetrón y la terapia, puede ser combinada con otros antieméticos (ASA, 2013). Ileo y constipación El Íleo se refiere al fenómeno por el cual la peristalsis del intestino disminuye hasta desaparecer y corresponde a una de las complicaciones más frecuentes. Se divide en primario o postoperatorio y secundario o adinámico. El primario aparece inmediatamente después de la cirugía a causa de la manipulación del intestino, el dolor intenso, el uso de opioides, la restricción en la ingesta o la inmovilidad, etc. El secundario tiene una causa desencadenante como por ejemplo, hematoma retroperitoneal, pancreatitis, infec- ción intraabdominal, etc. y se debe sospechar frente a íleos persistentes o con clínica florida y/o progresiva. Se presenta con distensión abdominal, dolor y tránsito intestinal enlen- tecido. En general se resuelve a las 24-36 h, pero puede requerir analgesia, sonda nasogástrica y reducción de la ingesta oral. Puede ser prevenido con la movilización precoz y un manejo adecuado de las vísceras durante la cirugía (Townsend y cols., 2009). Seroma Corresponde a la acumulación de suero y linfa en el tejido subcutáneo bajo la incisión. Son más frecuentes cuando se realizan colgajos cutáneos amplios (ej. Mastectomía, Gran- des hernias). Se puede reconocer como un aumento de volumen circunscrito sin signos inflamatorios, que molesta a la presión y que ocasionalmente drena un líquido seroso. Su tratamiento es abrir la incisión y comprimir la herida con gasas empapadas en suero fisiológico con tal de drenar el líquido y dejar que cicatrice por segunda intención. Su prevención es el uso de drenajes de aspiración bajo los colgajos o en el espacio potencial creado (Townsend y cols., 2009). Hematoma Es la acumulación anormal de sangre en el tejido subcutáneo bajo la incisión o en el espacio muerto potencial creado luego de una resección. Son más complicados que los seromas ya que presentan un mayor riesgo de infección. Son frecuentes en pacientes con coagulopatías o fármacos que alteran la hemostasia. Su presentación clínica varía dependiendo de la localización y el tamaño. En el sitio de incisión se presenta como un aumento de volumen blando, creciente, de color morado o azul, que puede o no estar acompañado de dolor a la palpación y que ocasionalmente drena un líquido rojo oscuro a través de la herida. En el cuello, se presenta como un aumento de volumen que puede llegar a comprometer la vía aérea. En el retroperitoneo se puede presentar como hemorragia intermitente, con íleo paralítico y anemia. En las extremidades y cavidad abdominal puede provocar un síndrome compartimental. Los hematomas pequeños no requieren tratamiento ya que se reabsorben espontánea- mente con el tiempo, mientras que los hematomas grandes que pueden llegar a comprometer la vía aérea o provocar un síndrome compartimental, deben ser descomprimidos con una fasciotomía y luego drenados. Si la causa de los hematomas es por una coagulopatía, ésta debe ser tratada. Su prevención es la suspensión de fármacos que alteran la hemostasia antes de la cirugía, una hemostasia adecuada en la técnica quirúrgica (ej. Ligaduras, Hidrocauterización) y el uso de drenajes en los espacios muertos potenciales creados (Townsend y cols., 2009). Trombosis y embolia pulmonar La trombosis venosa profunda (TVP) tienen el riesgo de generar émbolos que llegan a la circulación pulmonar y que producen un tromboembolismo pulmonar (TEP) con serias consecuencias potencialmente fatales. Es por estoque sedebe aplicar medidas profilácticas de acuerdo al riesgo de cada paciente de presentar este tipo de complicaciones. Para esto existen escalas de valoración del riesgo de trombosis según los factores de riesgo que presenta el paciente (tabla 2-9). En general, se utilizan medidas físicas como movilización pre- coz, kinesioterapia, vendas elásticas, medias antitrombóticas y compresión neumática intermitente. En casos con mayor riesgo se puede utilizar profilaxis farmacológica. También puede ocurrir trombosis del territorio venoso portal. El 50% de las TVP son asintomáticas y el 50% restante presentan edema de una extremidad inferior con coloración rojiza, dolor a la dorsiflexión rápida del pie (signo de Homan) y aumento de temperatura local. En el caso del TEP lo más frecuente es la disnea que puede ser leve a severa, acompañada o no de dolor, cianosis, taquipnea, y/o hemoptisis. Tabla 2-9. Factores de riesgo quirúrgico para TVP/TEP Edad mayor de 40 años Cirugía de más de 45 minutos de duración. Neoplasias malignas Anestesia general. Historia previa de TVP/TEP Tipo de cirugía (Ej. cadera). Obesidad Inmovilización de extremidades inferiores. Embarazo y post-parto Síndrome nefrótico. Lupus Eritematoso Sistémico Consumo de Estrógenos. Otra forma de presentación es la hipotensión arterial con o sin shock y muerte, sin síntomas previos. Es por esto que es fundamental prevenir la trombosis con medidas profilácticas.