Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

384 Cirugía en Medicina General Tabla 44-2. Clasificación de los síndromes de ocupación pleural. Elemento de ocupación Tipo Denominación Mecanismo Líquido Sero- fibrinoso Derrame pleural Aumento presión hidros- táticacapilar,disminución de la presión oncótica, aumento de permeabili- dad capilar, ingreso de líquido desde cavidad peritoneal. Derrame paraneumónico Aumento de permeabili- dad capilar. Derrame paraneoplásico o neoplásico Obstrucción linfática de pleura parietal o de gan- glios intratorácicos. Implantes pleurales. Purulento Empiema Infección de líquido pleu- ral Sangre Hemotórax Sangrado a cavidad pleu- ral. Linfa Quilotórax Ruptura de conducto to- rácico con drenaje a cavi- dad pleural. Aire Aire Neumotórax Ruptura de bullas o blebs, traumatismo torácico pe- netrante o contuso. Sólido Tumores Mesotelioma Metástasis Patologías tumorales benignas o malignas, pri- marias o metastásicas. Órganos Hernia diafragmática Ascenso de contenido abdominal Tabla 44-3. Signos al examen pulmonar según elementos ocupantes pleurales. Adaptado de Fica y Suárez ( 2012). Examen Físico Ocupación pleural Condensación (neumonía) Líquido Aire Sólido Excursión respiratoria ↓ ↓ ↓ ↓ Vibraciones vocales ↓ ↓ Normal o ↑ ↑ Percusión torácica Matidez Timpanismo Matidez +/- Matidez +/- Auscultación MP ↓ Egofonía MP ↓ ↓ ↓ MP ↓ MP ↓ Crépitos Broncofonía ↓↓↓ : muy disminuido en su intensidad. ↓ : disminuido. +/-: alteraciones no categóricas. ↑ : aumentado. MP: murmullo pulmonar. CLÍNICA La historia y el examen físico nos permitirán diferenciar si la ocupación es por un líquido, sólido o aire, y según esto es como se debe orientar el estudio a seguir. ANAMNESIS Los principales síntomas que caracterizan al síndrome de ocupación pleural es la disnea, el dolor pleurítico y la tos seca. Es importante caracterizar cada uno de ellos para orientar el diagnóstico diferencial y etiológico. Existen casos que se presentan asintomáticos y el diagnóstico se constituye como un hallazgo imagenológico en un estudio por otras causas. La anamnesis remota debe orientarse a indagar sobre ele- mentos como ocupación laboral del paciente o exposición a contaminantes (p. ej., minería, exposición a contaminantes o asbesto), sus hábitos principalmente consumo de alcohol, tabaquismo o drogas inhaladas como marihuana, patologías crónicas previas (como diabetes, insuficiencia cardiaca o renal, daño hepático crónico), patologías respiratorias (p. ej., EPOC o tuberculosis) y fármacos relacionados con enfermedad pulmonar difusa (como amiodarona, nitrofurantoína, sulfami- das, metotrexato o quimioterapias) o uso de anticoagulantes orales (SEPAR, 2014). EXAMEN FÍSICO El examen físico general se debe comenzar por evaluar la gravedad del paciente mediante su estado de conciencia y signos vitales, especialmente su mecánica ventilatoria. También es importante evaluar el estado nutricional, pues pudiese orientar eventualmente a una etiología maligna. El examen físico segmentario debe proceder en función de las siguientes situaciones o hallazgos: Cervical Uso de musculatura accesoria que indica el grado de dificultad respiratoria, buscar ingurgitación yugular que puede estar presente en neumotórax a tensión o insuficiencia cardíaca descompensada. Realizar palpación en búsqueda de adenopatías cervicales que pudieran indicar un origen inflamatorio o maligno dependiendo de las características de la adenopatía. Pulmonar Se debe evaluar la excursión respiratoria y vibraciones vocales, realizar percusión torácica y estudio de ruidos pulmonares mediante auscultación. Según los hallazgos a este examen pueden aumentar la sospecha diagnóstica e inclusive orientar al diagnóstico etiológico. La tabla 44-3 presenta un resumen de los signos posibles de encontrar en el examen pulmonar según los elementos presentes en el espacio pleural. Abdominal y pélvico-ginecológico Buscar visceromegalia como signo de daño hepático crónico, ascitis, masas palpables (por ejemplo, síndrome de Meigs) y circulación colateral. Extremidades inferiores Evaluar signos de trombosis venosa profunda, por su relación con tromboembolismo pulmonar con un derrame pleural secundario.