Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

374 Cirugía en Medicina General CONCLUSIÓN En este capítulo se ha pretendido brindar nociones generales del manejo de los nódulos tiroideos, con énfasis en su naturaleza benigna, desde lo quirúrgico. Estos nódulos son un motivo de consulta frecuente y que provoca gran ansiedad en los pacientes al ser detectados en forma incidental o por sintomatología. La mayoría de las veces corresponden a nódulos benignos, sin embargo, los nódulos mayores a 1 cm deben ser estudiados con el objetivo de descartar malignidad, la cual está presente enun 5 a 15%de los casos y generalmente tendrá indicación quirúrgica. Para esto es necesario integrar la clínica, el estudio de imágenes y la histología. Una vez descartadamalignidadde la lesiónaúnasí seráposible encontrar un grupo de pacientes con patología benigna de tiroides que de igual forma tendrán indicación quirúrgica. Por ejemplo: pacientes con nódulos indeterminados o con punciones benignas, pero clínica sospechosa, pacientes con nódulos de gran tamaño que provoquen sintomatología por efecto de masa o prolongación endotorácica, nódulos de crecimiento rápido, nódulos hiperfuncionantes no candidatos a tratamiento médico o nódulos hipofuncionantes sobre patología hipertiroidea como el Basedow Graves, nódulos con crecimiento mantenido, entre otras circunstancias aquí descritas. En esos casos es muy importante contar con un equipo multidisciplinario que oriente el estudio, manejo y seguimiento. En general, este equipo requiere de la participación del endocrinólogo agotando las posibilidades de tratamiento médico y apoyando la terapia quirúrgica desde un punto de vista teórico. Por último, se debe dar el espacio adecuado para que el paciente participe de la indicación, resolver sus dudas y educarlo con respecto a su patología, ya que las indicaciones quirúrgicas sobre diagnósticos benignos son, en general, más difíciles de entender para el paciente que cuando existe una indicación absoluta por malignidad. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Belfiore, A., La Rosa, G. L., La Porta, G. A., Giuffrida, D., Milazzo, G., Lupo, L., . . . Vigneri, R. (Octubre de 1992). Cancer risk in patients with cold thyroid nodules: Relevance of iodine intake, sex, age, and multinodularity. Am J Med, 93(4), 363. Burch, H. B., Burman, K. D., Cooper, D. S., Hennesey, J. V., & Vietor, N. O. (Julio de 2016). A 2015 Survey of Clinical Practice Patterns in the Management of Thyroid Nodules. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 101(7), 2853–2862. Cohen, A., Rovelli, A., Merlo, D. F., Van Lint, M. T., Lanino, E., Bresters, D., . . . Socié, G. (Junio de 2007). Risk for secondary thyroid carcinoma after hematopoietic stem-cell transplantation: an EBMT Late Effect Working Party Study. J Clin Oncol, 25(17), 2449. Durante, C., Costante, G., Lucisano, G., Bruno, R., Meringolo, D., Paciaroni, A., . . . Filetti, S. (Marzo de 2015). The Natural History particular con aquellos nódulos en condiciones especiales, indeterminadas o de difícil manejo, como aquellos con citología indeterminada. De los nódulos reportados con citología indeterminada, el 34% resultan ser malignos en la cirugía (MINSAL, 2013). Este porcentaje no deja de ser significativo, siendo útil en estos casos la utilización de marcadores moleculares. Estos marcadores pueden ser utilizados con distintos fines, en el caso de los nódulos tiroideos con PAF indeterminada, el principal uso de los marcadores moleculares es diagnóstico (descartar o confirmar la presencia de malignidad tiroidea) y orientar la toma de decisiones en torno a la necesidad o no de cirugía y su extensión (Burch, y otros, 2018). En pacientes con un nódulo único, histológicamente indeter- minado,yenelcualseestéconsiderandounmanejoquirúrgico, la lobectomía tiroidea es la cirugía inicial recomendada. Esta elección puede modificarse según las características clínicas o ecográficas, las preferencias del paciente, y/o los resultados de exámenes moleculares (en el caso de que hayan sido realizados). PRONÓSTICOY SEGUIMIENTO SEGUIMIENTO DE NÓDULOS CON PAF BENIGNA El seguimiento de estos nódulos debe ser determinado según la estratificación de riesgo basada en patrones ecográficos: • Alta sospecha: Repetir ecografía y PAF dentro de 12 meses. • Sospecha intermedia o baja: Repetir ecografía en 12- 24 meses. En el caso de que haya evidencia ecográfica de crecimiento (aumento mayor a 20% en al menos dos dimensiones del nódulo o un aumento del volumen mayor al 50%) o haya desarrollo de nuevas características ecográficas sospechosas, se recomienda repetir PAF. • Muy baja sospecha: La utilidad del seguimiento ecográfico es limitada, si se repite la ecografía debería hacerse con más de 24 meses de diferencia. SEGUIMIENTO DE NÓDULOS CON 2 PAF BENIGNAS No se recomienda seguimiento ecográfico en estos nódulos. SEGUIMIENTO DE NÓDULOS QUE NO CUMPLEN LOS CRITERIOS PARA PAF El seguimiento de estos nódulos también se basa en la estratificación de riesgo según patrones ecográficos: • Alta sospecha: Repetir ecografía en 6 a 12 meses. • Sospecha intermedia o baja: Considerar repetir ecogra- fía en 12-24 meses. • Muy baja sospecha: En nódulos de diámetro igual y superioresa1cm, sedesconoce lautilidaddel seguimiento ecográfico, por lo que, en el caso de realizarlo, este no debería hacerse antes de 24 meses. En nódulos menores a 1 cm, no se recomienda seguimiento ecográfico.