Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

373 Capítulo 42 / Patología Benigna de la Tiroides Bethesda III y IV) en los que se requiere establecer diag- nóstico histológico de certeza. • Nódulos benignos a la PAAF, pero con sospecha clínica de malignidad. Para definir la necesidad o no de cirugía, es útil subdividir la patología nodular benigna según funcionalidad, número de lesiones y tamaño o evolución. FUNCIONALIDAD Como se mencionó en la sección de diagnóstico, todos los nódulosmayores de 1 cmsedeben estudiar conTSHen sangre. En el caso de los nódulos benignos, es de vital importancia identificar el estado hipertiroideo, ya que es posible encontrar las siguientes posibilidades: Nódulo sobre Basedow Graves Algunos estudios muestran mayor porcentaje de nódulos malignos en esta patología (MINSAL, 2013), por lo tanto, cuando hay nódulos en Basedow, la alternativa quirúrgica aparece como una de las propuestas de tratamiento. Se debe pedir un cintigrama tiroideo en donde generalmente se verá captación difusa y un nódulo hipocaptante. Nódulo tiroideo tóxico o adenoma tóxico En esta patología, el nódulo es el responsable del hipertiroidismo al producir un exceso de hormona tiroidea. Si bien en la mayoría de los casos su tratamiento es médico, con yodo 131, cuando las lesiones son de gran tamaño (desde 3 a 4 cm) se plantea la resección quirúrgica como tratamiento. Tiroiditis subaguda en fase hipertiroidea Es la causa más frecuente de dolor en la región tiroidea (figura 42-2a). Supresentaciónclínicadiscurreen fases. Durante la fase hipertiroidea, el cintigrama será no captante y en la ecografía frecuentemente se describe la presencia de “pseudonódulos”. En algunos casos incluso se pueden observar a simple vista grandes nódulos dolorosos en pacientes con sintomatología hipertiroidea. Se trata de una enfermedad autolimitada que por lo general remite en 2 a 5 meses. NÚMERO DE LESIONES La variabilidad en la cantidad de nódulos se explica por los siguientes contextos: Bocio multinodular Pueden ser dos o más nódulos de tamaños y formas similares, que van desde milimétricos hasta varios centímetros. En general se ve asociado a tiroiditis crónica de Hashimoto en pacientes hipotiroideos. Su indicación quirúrgica aparece cuando son nódulos de gran tamaño o que van creciendo rápidamente, o bien cuando son de ubicación o prolongación endotorácica. También puede haber varios nódulos pequeños de aspecto quístico o sólido-quísticos, de alrededor de 5 mm de diámetro o menos inclusive. Esto no se considera patológico, ya que en general se da en pacientes con función tiroidea conservada y son nódulos asintomáticos y que no evolucionan. Estos nódulos dan cuenta de gran parte de los nódulos pesquisados en la población general. Pueden existir dos o más nódulos similares asociados a máximo dos que se diferencian de los demás en su tamaño y/o evolución o en sus características clínicas o ecográficas y que pueden presentar criterios de sospechade cáncer. Enestos casos sedebeestudiar aquellos nódulos que destacan clínica o ecográficamente, y en el caso de que sean sospechosos, evolucionen o sean sintomáticos, se planteará el manejo quirúrgico. Su estudio es similar al de los nódulos únicos. Bocio uninodular o nódulo único La mayoría son benignos y el manejo quirúrgico será considerado sólo cuando evolucionan en tamaño, sean muy grandes al momento de la pesquisa y/o producen síntomas por compresión, crecimiento o hiperfunción. Los nódulos quísticos son susceptibles de punción evacuadora, con un máximo estimado en 3 intentos, en el caso de que recurran y midan más de 4 cm de diámetro, su tratamiento será quirúrgico. Los nódulos sólidos y sólido-quísticos se manejan como si fueran sólidos, y una vez descartada la malignidad se deben observar y/o realizar tratamientomédico si lo ameritan. Sólo se plantea la cirugía en casos de nódulos que aumenten de tamaño en controles ecográficos (sobre 2 mm o más del 20% del diámetro en ecografías que disten al menos en 6 meses) y/o que alcancen un tamaño mayor a 4 cm o que sean funcionantes y el tratamiento médico esté contraindicado. Por último, los nódulos Bethesda III y IV (indeterminados) que mantengan sospecha clínica serán quirúrgicos para establecer diagnóstico histológico definitivo. TAMAÑO O EVOLUCIÓN En cuanto al tamaño, los nódulos mayores a 4 cms., indepen- diente de su funcionalidad y de su componente quístico, serán manejados de forma quirúrgica, ya que tienen mala respuesta a tratamientos médicos y, además, existen estudios que sugieren un mayor porcentaje de falsos negativos para cáncer en las PAF (Haugen, y otros, 2016). Con respecto a la evolución, la indicación quirúrgica dependerá del tamaño y sospecha clínica inicial. De esta forma, en pacientes jóvenes con nódulos grandes, con PAF negativa para cáncer, pero que en los controles ecográficos sigue creciendo, serán candidatos a cirugía a pesar de que el crecimiento sea discreto. De la misma forma, aquellos nódulos de crecimiento acelerado y/o mantenido también tendrán indicación quirúrgica. En cambio, aquellos pacientes de edad avanzada y/o con comorbilidades de importancia que poseen nódulos pequeños (igual o menores a 1,5 cm de diámetro), con baja sospecha clínica de malignidad, la tolerancia a la evolución de su tamaño será mayor. Planteándose la alternativa quirúrgica sólo en aquellos casos en que no se pueda mantener el seguimiento, aparezca sospecha clínica de malignidad o se vuelvan sintomáticos, lo que afortunadamente es infrecuente. APROXIMACIÓN AL MANEJO COMPLETO Han sido comentadas las indicaciones de manejo quirúrgico en patología maligna y benigna de la glándula tiroides. Se entiende que su manejo es consorte del especialista. Esto en