Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

372 Cirugía en Medicina General (Bethesda I) se debe repetir la PAF, idealmente guiada por ecografía. Si el nódulo es reportado como benigno (Bethesda II), no se requieren mayores estudios diagnósticos inmediatos o tratamientos. En el caso que el nódulo sea reportado como maligno (Bethesda VI), el tratamiento de elección dependerá del tamaño del nódulo, su número, la presencia o no de adenopatías y el riesgo de recidiva. En nódulos grandes, múltiples y con alto riesgo de recidiva, el tratamiento de elección es la tiroidectomía total. Por otro lado, en nódulos únicos, pequeños y de bajo riesgo de recidiva (por ejemplo, sin adenopatías), se puede plantear realizar una lobectomía tiroidea o una tiroidectomía total. Cuando el nódulo es reportado como citología indeterminada (Bethesda III, IV y V) la conducta a seguir no es tan clara, su manejo se verá en el siguiente apartado “aproximación al manejo completo”, pero se puede inferir que es de consorte del especialista. PATOLOGÍA BENIGNA CON INDICACIÓN QUIRÚRGICA Entre las enfermedades tiroideas benignas encontramos el bocio, que corresponde a un aumento de tamaño de la glándula tiroidea, pudiendo ser difuso o nodular; las tiroiditis, que corresponden a enfermedades inflamatorias tiroideas que causan una alteración histológica y en ocasiones funcional; y el quiste tirogloso, que corresponde a un remanente epitelial de una tracto embriológico, el ducto tirogloso, y que es la patología congénita cervical más frecuente, pudiendo encontrarse hasta en el 7% de la población general (Fernández, 2015). La figura 42-2 ilustra la presentación clásica de estas patologías. Muchas veces, estas enfermedades tiroideas benignas pueden estar asociadas a nódulos, los que una vez descartada la patología maligna pueden tener indicaciones de resolución quirúrgica a sabiendas de ser benignos, entre ellas se pueden mencionar: • Nódulos grandes con indicación por efecto de masa o por su prominencia en el cuello. • Nódulos endotorácicos con riesgo de comprimir la vía aérea. • Nódulos quísticos grandes que recurren luego de pun- ciones evacuadoras. • Nódulos funcionantes cuyo tratamiento médico está contraindicado o no es deseable. • Nódulos indeterminados (por ejemplo, puncionados Figura 42-2. Enfermedades benignas de tiroides. Bocio (A), Tiroiditis (B) y Quiste Tirogloso (C). A B C Siendo las microcalcificaciones, los márgenes irregulares y la forma del nódulo las características con mayor especificidad para cáncer de tiroides (Haugen, y otros, 2016). Debido a que los diferentes tipos histológicos de cáncer de tiroides presentan variados matices durante las ecografías, sumado al desafío planteado por los nódulos parcialmente quísticos, algunos autores han sugerido la estratificación del riesgo basado en patrones ecográficos que agrupan una constelación de características ecográficas, las que tendrían una buena correlación con el riesgo de malignidad (Tang, y otros, 2017). En la tabla 42-5 se presentan los patrones ecográficos que la ATA propone, con riesgo de malignidad estimado y recomendaciones para realizar PAF. MANEJO MANEJO INICIAL Una vez obtenida la muestra histológica por PAF, esta debe ser reportada usando los grupos diagnósticos propuestos en el Sistema Bethesda (Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology) que se describe en la tabla 42-6. Este sistema reconoce seis categorías diagnósticas, provee una estimación del riesgo de cáncer para cada categoría y orienta la conducta a seguir. Tabla 42-6. Sistema Bethesda para reporte de citología tiroidea. Adaptado de la Guía Clínica MINSAL de Nódulo Tiroideo (2013). Categoría Descripción Bethesda Riesgo de malignidad Conducta I No diagnóstica o in- satisfactoria 1 - 4 % Repetir PAF II Benigno 0 - 3 % Seguimiento III Atipia de significado incierto o lesión foli- cular de significado incierto. 5 - 15 % Repetir PAF/ Es- tudio genético / Cirugía IV Neoplasia folicular o sospecha de neo- plasia folicular. 15 - 30 % Cirugía / Estudio genético V Sospechoso de cáncer 60 - 75 % Cirugía VI Maligno 97 - 99 % Cirugía En aquellos nódulos clasificados como no diagnósticos