Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

32 Cirugía en Medicina General Antiagregantes (Aspirina y Clopidogrel) Se recomiendan suspender una semana antes, aspirina como mínimo 3 días previo a cirugía intermedia o mayor, con el fin de disminuir el riesgo de hemorragia. Si se trata de cirugía menor, se sugiere mantener. En el caso del clopidogrel, se debe mantener solo en pacientes que han sido sometidos a una angioplastia con stent farmacoactivo en el último año. En dichos casos consultar con Cardiología. AINES Se recomiendan suspender entre 1 y 3 días antes de la inter- vención, según la vida media del fármaco, ya que tienen un efecto antiagregante (Townsend y cols., 2009). Anticoagulantes Se recomienda suspender la warfarina 5 días antes de la cirugía, con el fin de disminuir el riesgo de hemorragia. En aquellos pacientes que requieren seguir anticoagulados (por-tadores de válvulas cardiacas mecánicas o que han sufrido un tromboembolismo reciente), se les recomienda continuar con heparina intravenosa o heparina de bajo peso molecular mientras estén sin la warfarina (James y Abbott, 2009). Es necesario que sea con 5 días de anticipación con tal de permitir la síntesis de factores de coagulación que la warfarina inhibe. La heparina estándar debe ser suspendida 6 horas antes de la intervención, y la heparina de bajo peso molecular, si es profiláctica 12 horas antes, si es dosis de anticoagulación, 24 horas previo a la intervención. Se puede reanudar el tratamiento anticoagulante 24-48 horas después de la cirugía (Townsend y cols., 2009). Antihipertensivos Deben ser mantenidos, e incluso ser tomados el mismo día de la cirugía. Solo se recomienda suspender el mismo día de la cirugía la familia de los IECA, ARA II y diuréticos pues existen reportes de presentar hipotensión perioperatoria. Los betabloqueadores no deben ser suspendidos ya que existe evidenciadeque su suspensión se asocia a resultados adversos en el postoperatorio en pacientes que son usuarios crónicos de este fármaco (estudio POISE-1). Se postula que al disminuir el tono simpático, se reduce el requerimiento de oxígeno del miocardio, disminuyendo los riesgos de isquemia miocárdica. Si se tiene indicación de betabloqueo, se recomienda iniciar su uso lo antes posible en pacientes con riesgo perioperatorio de morbilidad cardiovascular que se someterán a una cirugía intermedia o mayor. Hipoglicemiantes orales y fármacos para la diabetes Hipoglicemiantes orales se deben suspender. Insulina no se debe suspender: semantiene en la mañana, y dosis vespertina se reduce en un 25 a 50%. En casos de diabeticos tipo 1 no se realiza esta reduccion y paciente recibe insulina a dosis habitual. Anticonceptivos combinados y terapia de reemplazo hormonal Se recomienda suspender un mes antes solo cuando se trate de una cirugía mayor o una cirugía de extremidades inferiores APACHE es la sigla del inglés Acute Physiology and Chronic Health Evaluation y fue creada en 1985 como un sistema para determinar la gravedad de un paciente. Con el tiempo ha sido modificada en tres versiones (APACHE I, II y III) y ha pasado de ser utilizada principalmente en unidades de cuidado intensivo a contextos de evaluación quirúrgica. La principal ventaja de esta escala es que permite una evaluación dinámica del paciente con información actualizada e incorpora otras va- riables que otras escalas no consideran, como signos vitales, variables fisiológicas, estado neurológico, edad, enfermeda- des crónicas asociadas y naturaleza de la intervención (electiva o urgencia). En la tabla 2-5 se detallan las variables medidas por APACHE II, que es la más utilizada en el contexto quirúrgico. La escala APACHE II, la más utilizada en clínica, otorga valores enteros – desde 0 a 67– en base a la puntuación de todas las variables medidas. A mayor puntuación, mayor gravedad y riesgo de muerte. Este score está ampliamiente disponible en internet y en software tanto para ordenadores como para celulares. CLASIFICACIÓN POSSUM El sistema POSSUM (tabla 2-6) fue creado en 1991 con el fin de orientar el riesgo hacia el desarrollo de complicaciones y morbilidad, más que la mortalidad como lo hacen otras escalas. En ese sentido, no sobreestima tanto el riesgo de mortalidad como si lo hace la escala APACHE, por ejemplo. En general se aplica para todo tipo de cirugías, sin embargo, se han desarrollado escalas especiales para las cirugías colorrectales (CR-POSSUM) y vasculares (V-POSSUM). Tabla 2-6. Escala POSSUM Parámetros Fisiológicos Parámetros Quirúrgicos Edad Tipo de operación Estado Cardiaco Número de procedimientos Estado Respiratorio Sangre perdida durante la operación Estado ECG Contaminación peritoneal Presión Sistólica Malignidad Frecuencia Cardiaca Urgencia de la operación Hemoglobina Conteo glóbulos blancos Urea Sodio Potasio Escala de Glasgow MEDICACIÓN PREOPERATORIA Los fármacos que un paciente debe iniciar, mantener o suspender previo a una cirugía dependerá de cada paciente y de las particularidades de la cirugía a la que se someterá. Sin embargo, existen ciertos esquemas recomendados (James, Abbott, 2009) que se exponen a continuación: