Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

338 Cirugía en Medicina General existen adenopatías sospechosas. MANEJO ETAPIFICACIÓN Una vez establecido el diagnóstico, se debe proceder a etapificar el cáncer a través de la clasificación TNM ( American Joint Committee on Cancer, 2017), expuesta en la tabla 34-3. Esta hace referencia a las características del tumor primario (T), compromiso de ganglios linfáticos (N) y presencia de metástasis a distancia (M). Tabla 34-3. Clasificación TNM Tumor primario (T) Linfonodos regionales (N) Metástasis a distancia (M) Tis Carcinoma in situ. No penetra la ca- pa muscular de la mucosa. N0 No invade linfo- nodos regiona- les. M0 Sin metástasis. T1 Invasiónde la sub- mucosa. N1 Metástasis en 1- 3 linfonodos re- gionales. M1 Metástasis en mayor o igual que 1 órgano(s) a distancia. T2 Invasión de la muscular propia. N2 Metástasis en mayor o igual que 4 linfonodos regionales. T3 Invasión de la subserosa o teji- dos pericolónicos no peritonizados o perirectales. T4 Invasión directa a otros órganos o perforación del peritoneo. A partir de la clasificación TMN, the American Joint Committe on Cancer (AJCC) agrupa el cáncer en los estadios 0, I, IIA, IIB, IIC, IIIA, IIIB, IIIC, IVA y IVB; que permite evaluar las alternativas terapéuticas (American Joint Committee on Cancer, 2017). La etapificación requiere estudio de imágenes y se completa mediante cirugía, con un mínimo de evaluación de 12 linfonodos resecados (López-Köstner, y otros, 2012). Además, en el estudio de etapificación, las recomendaciones del preoperatorio descritas en la Guía Clínica AUGE de CCR incluyen (MINSAL, 2013): • La realización de estudios preoperatorios convencionales. La información preoperatoria de los pacientes acerca de los cuidados y complicaciones posibles. • La marcación del sitio de ostomía (sitio de apertura de la pared abdominal para dar salida al tracto colónico) por un profesional especializado. • La prevenciónde trombosis venosa profunda conheparina no fraccionada o heparinas de bajo peso molecular en pacientes de alto riesgo. • Antibioprofilaxis con una dosis única endovenosa con cobertura para aerobios y anaerobios (como ceftriaxona y metronidazol), administrada 30 minutos antes de la cirugía, durante la inducción anestésica. • La preparación mecánica del colon, recomendada porque el colon vacío facilita su manipulación. CIRUGÍA El objetivo de la cirugía es la resección del tumor primario y, en los casos en los cuales hay invasión de órganos adyacentes, esta ectomía debe ser realizada en bloque (MINSAL, 2013). Se pueden realizar colectomías segmentarias derechas o izquierdas, siendo los principios básicos de esta cirugía: 1. Ligadura de vasos arteriales primarios en su origen. 2. Márgenes proximal y distal adecuados. En general se recomienda un mínimo de 2 cm de margen distal y 1 cm en el caso del recto inferior (MINSAL, 2013). 3. Linfadectomía con un mínimo de 12 ganglios resecados (Bullard & Kelli, 2015). CIRUGÍA DE URGENCIA Existen situaciones de urgencia quirúrgica de cáncer de colon y recto, como la oclusión luminal y perforación (López, 2013). En el caso de enfrentar una cirugía de urgencia y que no se cuente con la experiencia quirúrgica necesaria, lo más recomendable esrealizar colostomías con la mayor cercanía posible al tumor, puesto que resulta mandatorio tener que efectuar una cirugía con criterio oncológico, que será determinante en el pronóstico de sobrevida del paciente. SEGUIMIENTO Respecto a los exámenes de seguimiento, se incluyen (MINSAL, 2013): 1. Colonoscopía: en intervalo anual durante al menos dos años en los cánceres en etapa I y II y un mínimo de 5 años en cánceres en etapa III o más. 2. TC de abdomen y pelvis: anual durante 5 años. 3. Radiografía de tórax: anual durante 5 años. 4. Antígeno carcinoembrionario: anual durante 5 años. CONCLUSIÓN El Cáncer colorrectal es una enfermedad cuya mortalidad ha aumentado en Chile en las últimas décadas. Su detección temprana es fundamental para un buen pronóstico, en la cual tienen un rol imprescindible los métodos de tamizaje, pues la mayoría de los pacientes en esta etapa son asintomáticos. En mayores de 50 años sin síntomas, el MINSAL recomienda un test de hemorragias ocultas o una colonoscopía. Esta última es el método gold estándar, que debe realizarse en un intervalo de 10 años cuando no se encuentran lesiones sugerentes de CCR. Respecto a la sospecha y diagnóstico, el médico general debe realizar siempre una anamnesis adecuada y examen físico completo. Los síntomas y signos de mayor valor predictivo