Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

335 Capítulo 34 / Cáncer de Colon y Recto conservados en sal y consumo de alcohol (Jesen & Cortés, 2013). FACTORES PROTECTORES • Dieta rica en fibra, frutas y vegetales (Jesen & Cortés, 2013). • Actividad física (Colditz, Cannuscio & Frazier, 1997). • Otros factores con asociación débil serían la aspirina, calcio, vitaminas A, D, E y estatinas (Bullard & Kelli, 2015). CLÍNICA Existen tres formas de presentación del CCR: 1. Asintomáticos: diagnóstico realizado por métodos de tamizaje o de manera incidental con estudios de imágenes no relacionados o durante cirugía (Jesen & Cortés, 2013). 2. Sintomáticos: síntomas inespecíficos que general- mente se relacionan a etapas más avanzadas. Es la forma de diagnóstico más frecuente (Jesen & Cortés, 2013). 3. Complicados: obstrucción intestinal y cáncer perfo- rado. Muy infrecuentes (López, 2013). ANAMNESIS Como se ha descrito anteriormente, la mayoría de los CCR se presentan de forma esporádica, generalmente en pacientes mayores de 60 años (Bullard & Kelli, 2015). El tipo hereditario, mucho más infrecuente, es propio de pacientes jóvenes, con debut antes de los 50 años (Bullard & Rothenberger, 2015). El cáncer no polipósico se localiza mayoritariamente en el colon ascendente y se asocia a otras neoplasias malignas como endometrio, ovario, uréter y pelvis renal (Bullard & Rothenberger, 2015); mientras que la poliposis adenomatosa familiar se caracteriza por la presencia de más de 100 pólipos en el lumen (Rustgi, 1994), con progresión a CCR casi en la totalidad de los casos antes de los 50 años (Björk, y otros, 1999). En etapas tempranas, casi la totalidad de los pacientes son asintomáticos, de modo que los métodos de tamizaje adquieren un rol imprescindible en su detección, como el test de hemorragias ocultas y la colonoscopía (MINSAL, 2013). La aparición de síntomas es muy inespecífica y generalmente se relaciona con el compromiso luminal o de estructuras adyacentes, propias de etapas más avanzadas. Los síntomas más frecuentemente relacionados son el sangrado rectal, dolor abdominal y cambios en el hábito intestinal; así como también puede encontrarse anemia ferropriva y sangrado oculto (Majumdar, Fletcher & Evans, 1999). MANIFESTACIONES MÁS FRECUENTES DEL TUMOR LOCAL Dolor abdominal Su presencia intermitente orienta a tumor avanzado, un dolor de inicio súbito y muy intenso obliga a sospechar una complicación como perforación colónica, perforación o diseminación peritoneal (MINSAL, 2013) . Cambio reciente del hábito intestinal Este síntoma es bastante relevante y en general no es referido de forma espontánea. Es prioritario preguntar de manera dirigida por cambios de habito intestinal, sea diarreas o constipación, que se presenta en los últimos 3 a 6 meses. (MINSAL, 2013). Hematoquezia o sangrado rectal (proctorragia) Es fundamental determinar la presencia de sangrado de tipo macroscópico en las deposiciones (Astin, y otros, 2011). Esta alteración es más frecuente en los tumores de colon izquierdo y de recto (Bullard & Kelli, 2015). Pujo y tenesmo Esta información es referida de manera clara por el paciente y se asocia a cáncer de recto (Bullard & Kelli, 2015). Debe preguntarse dirigidamente por sensación de evacuación incompleta o de tener recto ocupado sin evacuar contenido fecal. Anemia de origen desconocido La presencia de anemia de tipo ferropriva sin encontrar una causa clara de hemorragia justifica el estudio con una colonoscopía (Astin, y otros, 2011), pues se asocia muy frecuentemente a cáncer de colon derecho (Sadahiro, y otros, 1998). Test de hemorragias ocultas En este punto es relevante primero descartar la presencia de patología anorrectal benigna que pueda explicar la positividad en este examen (Barnert & Messmann, 2008). Una vez descartada, si el resultado es positivo es mandatorio solicitar estudio endoscópico de colon (MINSAL, 2013). Entre los síntomas y elementos clínicos previamente mencionados, aquellos que presentan mayor valor predictivo positivo de CCR son: proctorragia, hematoquezia, cambio de hábito intestinal y sensación de pujo y tenesmo (MINSAL, 2013). Las diferencias en la frecuencia de presentación de síntomas y signos según el sitio de origen del tumor, se resumen en la figura 34-3 de acuerdo a su presentación típica. En el cáncer avanzado, los síntomas asociados a metástasis son diversos y dependen de la localización. Los sitios metastásicos más frecuentes del CCR son los linfonodos regionales, hígado, pulmones y peritoneo por diseminación hematógena. Menos frecuentes son las metástasis ureterales, vesicales e intestinales (Bullard & Kelli, 2015). EXAMEN FÍSICO Lo más frecuente es que el examen físico general y abdominal se encuentre dentro de límites normales. En algunos casos, puede haber: