Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

331 Capítulo 33 / Megacolon enfermo, con o sin reconstrucción del tránsito. La elección del tratamiento quirúrgico en megacolon del adulto depende de la edad, la forma clínica de presentación y su etiología. En megacolon chagásico y enfermedad de Hirschrpurng se prefiere la operación de Duhamel con anastomosis primaria; en el megacolon idiopático y recidivado se realiza una colectomía subtotal o total con ilerrecto anastomosis. Si hay compromiso rectal, la alternativa quirúrgica de elección es la proctocolectomía con reconstrucción con reservorio ileal. Se debe considerar que la técnica quirúrgica utilizada depende de la experiencia del centro y del cirujano a cargo (Graziano & Ramírez, 2009). MANEJO DE CONDICIONES ESPECIALES FECALOMA Se debe indicar una proctoclisis rectal, que consiste en la instalación de una sonda rectal de calibre grueso y la instilación lenta de suero fisiológico con vaselina que fragmenta el fecaloma y permite su eliminación. Sólo en casos refractarios se debe valorar la extracción fecal manual por el cirujano. VÓLVULO DE SIGMOIDES Está indicada la realización de una colonoscopía descom- presiva que logre devolvular el colon y permita valorar la vitalidad de la mucosa colónica, determinando la necesidad de una cirugía de urgencia en casos de necrosis. Cabe destacar que la descompresión por colonoscopía es de ayuda en la emergencia, pero no es el manejo definitivo, por el riesgo de re-volvulación. PRONÓSTICOY SEGUIMIENTO estudios que son de utilidad. LABORATORIO Se recomienda realizar analítica básica (hemograma, electro- litos, TSH) para descartar algunas causas metabólicas. Ante la sospecha de megacolon adquirido, es fundamental solicitar serología de Chagas. Actualmente existen métodos de alta precisión tales como serología por ELISA, la Inmu- nocromatografía y el Inmuno ensayo quimioluminicente. IMÁGENES RADIOGRAFÍA DE ABDOMEN SIMPLE Permite observar la dilatación del colon y sus diámetros. TC ABDOMEN Y PELVIS Permite evaluar con mayor precisión la morfología del colon y recto, el grosor de sus paredes, sus diámetros máximos y descartar causas de obstrucción mecánica. Será el examen de elección en pacientes que ingresen por el servicio de urgencia con sospecha de vólvulo, mostrando la rotación de sigmoides con la imagen en “grano de café”. También puede mostrar la ampolla rectal con abundantes heces sugerente de fecaloma (recordar que el diagnóstico de fecaloma es clínico, no radiológico). ESTUDIO BARITADO Es un estudio radiológico dinámico, previa administración de un enema de bario endorrectal que “pinta” las paredes del recto y colon distal mostrando con mayor sensibilidad la morfología del mismo, permitiendo establecer con seguridad la extensióndel megacolon hacia proximal, si existe dilatación del recto, el punto de mayor dilatación y el punto de cambio de calibre. PROCEDIMIENTOS MANOMETRÍA ANORRECTAL Es la medición de las presiones endorrectales y anales con un catéter endoanal. Entre sus mediciones, la más relevante para el estudio de megacolon es el Reflejo Recto-Anal Inhibitorio. Este reflejo está normalmente presente y se transmite a través del plexo mienterico rectal hacia el EAI. Cuando la ampolla rectal se llena de heces, el aumento de presión súbito y breve envia un mensaje al EAI provocando su relajación, lo que permite una correcta defecación. La búsqueda de este reflejo es fundamental para el diagnóstico, ya que un RRAI ausente es patognomónico de Enfermedad de Hirschprung. HISTOLOGÍA BIOPSIA DE PARED RECTAL No es un examen rutinario. Consiste en tomar una muestra de pared total en búsqueda de células ganglionares. MANEJO El manejo definitivo de la enfermedad es quirúrgico y consiste básicamente en extirpar el segmento del colon y/o recto Figura 33-1. Radiografía de abdomen. Hombre de 42 años que padece megacolon idiopático, con historia de vólvulos a repetición. Se decide colectomía total de forma ambulatoria.