Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

327 Capítulo 32 / Peritonitis Aguda tico son la edad avanzada, la malnutrición y bajo nivel de albúmina, el cáncer, la forma de presentación complicada, la falla orgánica, la presencia de abscesos tabicados, la mala respuesta al tratamiento y el retraso en la intervención inicial. Para poder predecir la mortalidad se utilizan escalas específicas, en donde la más utilizada es el Índice de peritonitis de Mannheim que tiene una sensibilidad de 95,9% y una especificidad de 80% para predecir mortalidad dentro de 28 días (Gorordo, Pérez, Porras & Altamirano, 2015). Peritonitis Terciaria Estos pacientes tienen estadías en cuidados intensivos y de hospitalización más prolongados, mayor incidencia de sepsis, sepsis grave o shock séptico con falla multiorgánica, con tasas de mortalidad que oscilan entre el 30 y 64% (Prakash et al., 2014). CONCLUSIONES La peritonitis aguda es una urgencia quirúrgica con una amplia gama de alternativas etiológicas por lo que es fundamental una completa y adecuada anamnesis, indagando en los antecedentes y factores de riesgo que presente el paciente que pudiesen provocar el cuadro en estudio. El examen físico debe ser acabado y cuidadoso, con énfasis en la determinación de compromiso hemodinámico, fiebre o hipotermia y un examen abdominal con signos de irritación peritoneal. El diagnóstico de peritonitis aguda es clínico, reservando pruebas complementarias para determinación de compromiso orgánico y ante dudas o necesidad de estudio etiológico. Por lo tanto, el estudio con exámenes no debe retrasar la resolución quirúrgica del cuadro en caso de que se tenga un alto grado de sospecha. DRENAJE PERCUTÁNEO DE ABSCESOS Se realiza cuando existen abscesos accesibles desde esta vía y si la patología causante del proceso no necesita intervención quirúrgica o esta no es requerida de forma inmediata, pudiéndose realizarse en un tiempo posterior. En estos casos, el drenaje percutáneo tiene un éxito superior al 80% (Montravers et al., 2013). Luego de un drenaje percutáneo, se debe monitorizar al paciente, y en caso de no haber mejoría clínica durante las primeras 48 horas, se debe reevaluar al paciente y determinar la nueva estrategia según los hallazgos encontrados. PRONÓSTICO La disponibilidad de mejores antibióticos, terapia intensiva más agresiva, métodos diagnósticos más precisos y técnica quirúrgica más avanzada ha permitido reducir significa- tivamente la morbimortalidad de estos cuadros. Peritonitis bacteriana espontánea La tasa de mortalidad es de 5% en pacientes que reciben tratamiento oportuno, sin embargo, la mortalidad a un año se incrementa a 50 - 70% debido a complicaciones de la patología de base que causó la ascitis. Hasta 70% de los pacientes que sufren un episodio de peritonitis bacteriana espontánea presentarán otro episodio durante el año siguiente; en estos pacientes, la mortalidad asciende a 50% (Evans, Kim, Poterucha & Kamath, 2003). Peritonitis secundaria Tienen una mortalidad de menos del 5% en casos no complicados,pero esta aumenta entre 10 - 60% si se presentan complicaciones. Los factores que predisponen a peor pronós- Figura 32-2. Algoritmo de manejo de un paciente con cuadro compatible con peritonitis aguda. Nota: Elaborado en base a Sartelli et al. (2014). Alta sospecha de peritonitis aguda Antibioterapia y resolución quirúrgica Estabilización con terapia de soporte hemodinámico y antibioterapia Pedir exámenes de laboratorio e imágenes para diagnóstico etiológico Dolor abdominal y signos de irritación peritoneal Resolución quirúrgica Realizar anamnesis con énfasis en la búsqueda de factores de riesgo Examen físico completo y dirigido Confirmación diagnóstica Duda diagnóstica y/o paciente estable Inestabilidad hemodinámica Una vez estabilizado