Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

326 Cirugía en Medicina General Un hallazgo muy sugerente de peritonitis aguda localizada secundaria a apendicitis aguda o enfermedad de Crohn corresponde a una colección de fluido de pequeño tamaño rodeada por un peritoneo suavemente engrosado que se visualiza como una zona de mayor densidad dentro del mesenterio adyacente. Por su parte, la perforación de órganos se manifiesta con engrosamiento uniforme del peritoneo, detección de líquido libre y aire en la cavidad peritoneal y además se pueden observar zonas de inflamación, de isquemia y la misma perforación. La tabla 32-3 describe los principales hallazgos imagenológicos según etiología (Filippone et al., 2015). Resonancia nuclear magnética Es de utilidad limitada debido a su poca disponibilidad y al largo tiempo que se requiere para realizarlo. MANEJO MANEJO INICIAL El manejo de la PBE es esencialmente médico por lo que no es objetivo de este capítulo. Las peritonitis terciarias surgen como complicaciones de las peritonitis secundarias por lo que este capítulo se centrará en el manejo de la peritonitis secundaria. El manejo de la peritonitis secundaria está orientado a controlar el foco infeccioso, eliminar bacterias y toxinas, mantener la función de los órganos y controlar el proceso inflamatorio. Para esto, se basa en los siguientes pilares fundamentales (Sartelli et al. 2017). MEDIDAS GENERALES DE SOPORTE Se debe iniciar terapia de soporte según el grado de compromiso que presente el paciente. Las medidas de soporte generales incluyen las siguientes (Sartelli et al., 2014): • Soporte hemodinámico mediante fluidoterapia con cristaloides y de ser necesario, drogas vasoactivas. Se debe monitorizar la presión arterial y frecuencia cardiaca. • Corrección de alteraciones hidroelectrolíticas y del estado ácido base. • Corrección de las alteraciones de la coagulación. • Soporte ventilatorio en caso de ser necesario. • Evaluación de la función renal. • Analgesia. TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO Se debe iniciar lo antes posible ya que ha demostrado disminuir significativamente las tasas de morbilidad y de mortalidad al ser instaurado de forma temprana. Permite tratar la infección, prevenir su diseminación hematógena y reducir las complicaciones (Membrilla y otros, 2014). Se deben utilizar antibióticos empíricos de amplio espectro, considerando cobertura para bacterias Gram positivo, Gram negativo y anaerobios. La terapia antipseudomona está indicada en pacientes que tienen el antecedente de tratamiento antibiótico previo o con una hospitalización previa prolongada. Posteriormente se debe ajustar la terapia según los resultados de los cultivos y antibiogramas. Se han planteado diferentes antibióticos y combinaciones de estos, sin embargo, los estudios no han mostrado una clara ventaja de unas opciones por sobre las otras. El tratamiento antibiótico a elegir dependerá de la flora local y de los patrones de resistencia del centro en el que se encuentre. El esquema más utilizado, con mejor respuesta y menor riesgo de infección de la herida operatoria es Cefalosporina de tercera generación asociado a Metronidazol (Membrilla et al., 2014). La duración de la terapia dependerá del paciente, de la causa de su peritonitis, de la severidad de la infección y de su respuesta. Se puede suspender el tratamiento cuando se hayan resuelto los signos clínicos de infección. APROXIMACIÓN AL MANEJO COMPLETO CORRECCIÓN DEL FOCO Una vez realizada la reanimación inicial, la corrección del foco de la peritonitis es mandatorio y puede efectuarse de manera quirúrgica o no quirúrgica a través del drenaje percutáneo de los abscesos. El éxito del tratamiento se define por un control adecuado del origen del proceso, con resolución de la sepsis y eliminación de las infecciones intra-abdominales residuales (Sartelli et al., 2014). MANEJO QUIRÚRGICO La cirugía es la piedra angular del tratamiento de la peritonitis secundaria. Está enfocada en detectar y controlar o corregir el origen de la peritonitis y eliminar bacterias, toxinas u otros agentes que pudieran estar presentes en la cavidad peritoneal, a través de lavado de la cavidad peritoneal y debridación quirúrgica del tejido infectado o necrótico. Puede ser mediante laparotomía o laparoscopía, lo que dependerá de diversos factores, entre ellos el origen de la peritonitis y su severidad, el grado de contaminación de la cavidad peritoneal, la condición actual del paciente y su estatus premórbido. La tabla 32-4 describe situaciones clínicas en las que está indicada cirugía por sobre drenaje percutáneo. En ocasiones no se logra restablecer la anatomía funcional del abdomen en una cirugía, caso en el cual es necesario realizar cirugías posteriores (Sartelli et al., 2014). Tabla 32-4. Situaciones en las que está indicada la cirugía por sobre el drenaje percutáneo. Adaptado de Sartelli et al. (2014) • Inestabilidad hemodinámica • Peritonitis difusa • Abscesos múltiples • Abscesos multiloculados • Abscesos fistulizados • Dificultad de acceso a un absceso mediante drenaje percutáneo.