Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

29 Capítulo 2 / Conceptos Generales del Pre y Post-operatorio procedimientos donde se espera una pérdida de sangre im- portante (Akhtar y cols., 2013). Se recomienda solicitar HMG a todo paciente que se someterá a una cirugía mayor, o con antecedentes o sospecha de enfermedad cardiovascular, pulmonar, renal, hepática, maligna, coagulopatía o mielo- supresión (Zambouri, 2007). UREA, CREATININA Y ELECTROLITOS EN PLASMA Estos exámenes (U, Cr & ELP) permiten detectar si es que hay algún grado de insuficiencia renal, así como también deter- minar el riesgo de sufrir una falla renal aguda posterior a la intervención (NICE, 2016). Se recomienda solicitar en paciente hipertensos, diabéticos, con enfermedad renal, adrenal o hipofisiaria. También en pacientes usuarios de digoxina o diuréticos (Zambouri, 2007). Según sean los resultados es posible modificar los fármacos que se utilizarán durante la anestesia. PERFIL HEPÁTICO Este examen contempla enzimas hepáticas, albúmina plas- mática y pruebas de coagulación. Permite detectar si existe algún grado de insuficiencia hepática, así como también mal- nutrición o problemas de coagulación. Con sus resultados, más la evaluación clínica, se puede determinar el nivel de riesgo utilizando las escalas MELD o Child-Pugh (Tapias e Idrovo, 2006). CALCIO SÉRICO Existen ciertos tipos de tumores malignos (ej.: cáncer de púlmon, mama, riñón, células escamosas) que elevan los niveles de calcio en la sangre, por lo que ante una sospecha de malignidad se recomienda medirlo para tener una mejor aproximación del protocolo operatorio que se debe seguir (ej.: resección amplia con márgenes libres y resección de lin- fonodos en caso de tratarse de un tumor maligno). Además, niveles elevados de calcio pueden inducir arritmias las cuales deben ser tratadas previo a la intervención (Kristensen y cols., 2014). PRUEBAS DE COAGULACIÓN (TTPK Y TIEMPO DE PROTROMBINA) Estos exámenes permiten medir la capacidad de coagulación del paciente y así detectar trastornos de la coagulación que deben ser corregidos previo a la intervención tal de disminuir al mínimo los riesgos de hemorragia o trombosis. También entrega información para el ajuste de dosis de fármacos anti- coagulantes. La NICE (2016) recomienda solicitar en pacientes: • ASA 3 o 4 (ver más adelante). • Que se someterán a una cirugía intermedia o mayor. • En los que se espera un sangrado moderado a severo. • Con factores de riesgo (ej: enfermedad hepática docu- mentada). GRUPO SANGUÍNEO Es necesario establecer previo a toda cirugía el tipo sanguíneo de cada paciente en caso de que se necesite realizar una transfusión. fármacos a utilizar tal de crear un ambiente libre del alérgeno (Townsend y cols., 2009). EXAMEN FÍSICO Es necesario realizar un examen físico general y por sistemas para detectar riesgos evidentes. Los principales aspectos a considerar son: Sistema Cardiovascular Se debe buscar ruidos cardíacos anormales sugerentes de patología cardiaca. Cualquier ruido cardiaco anormal debe ser estudiado antes de la intervención (Zambouri, 2007; Michota y Frost, 2004). El paciente debe estar hemodinámicamente estable y con signos vitales normales antes de ser sometido a anestesia. Sistema Respiratorio Se debe buscar ruidos aéreos anormales. Cualquier alteración debe ser estudiada antes de la intervención (Zambouri, 2007; Michota y Frost, 2004). Sistema Gastrointestinal Se debe buscar masas abdominales o cicatrices de inter- venciones previas. También se debe buscar signos de daño hepático crónico. Sistema Musculoesquelético Se debe buscar malformaciones musculoesqueléticas que puedan modificar el abordaje quirúrgico, el protocolo de intervención o el proceso de intubación. Sistema tegumentario Infecciones locales en la piel de la zona por donde se realizará el abordaje quirúrgico. La única excepción a estos puntos son las cirugías de emer- gencia donde se debe actuar rápido en función del riesgo vital del paciente y no siempre se puede asegurar que se cumplan las condiciones óptimas pre intervención. EXÁMENES ADICIONALES Existe una serie de exámenes que pueden ayudar a detectar ciertos riesgos quirúrgicos. Sin embargo, estos deben ser solicitados en función de la historia clínica del paciente y siempre como un complemento a la evaluación clínica. HEMOGRAMA Al solicitar este examen (HMG) se busca principalmente des- cartar anemia, alteraciones de la línea blanca y/o plaquetas. La anemia aumenta el riesgo de hipoxia intraoperatoria, sobrecarga cardiaca, infarto al miocardio, accidente cerebro vascular y además produce un retardo en la recuperación. En cuanto a la línea blanca, se busca alteraciones que orienten hacia un proceso inflamatorio en desarrollo o inmunosupre- sión que aumente el riesgo de infección. Respecto a las plaquetas, el foco es determinar su cantidad lo que permite orientar sobre la capacidad de agregación plaquetaria y coagulación del paciente. En última instancia, también sirve como una línea base de medición de la hemoglobina en