Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

325 Capítulo 32 / Peritonitis Aguda físico es poco confiable. DIAGNÓSTICO El diagnóstico de la peritonitis es clínico, guiándose por los antecedentes del paciente, su cuadro clínico y su examen físico. Las pruebas complementarias son un apoyo frente a duda diagnóstica o bien permiten realizar el diagnóstico etiológico, pero nunca deberían retrasar la resolución quirúrgica del cuadro en caso de que se tenga un alto grado de sospecha (Sartelli et al., 2017). ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS LABORATORIO Hemograma La mayoría de los pacientes presentará leucocitosis mayor a 11.000 con desviación a izquierda. En el caso de pacientes con sepsis severa o con inmunocompromiso, el recuento de glóbulos blancos puede aparecer en un falso rango normal o incluso en leucopenia. Perfil hepático, función renal, electrolitos plasmáticos y gases en sangre arterial Útiles para evaluar estado general del paciente. Pueden revelar deshidratación y acidosis metabólica. Pruebas pancreáticas En caso de que se sospeche la posibilidad de una pancreatitis como origen de la peritonitis. Se debe tener en cuenta que la amilasa puede encontrarse elevada por otras razones, entre ellas en perforaciones de órganos y en isquemia mesentérica. Hemocultivo En pocos casos puede encontrarse positivo, cuando la infección se encuentra en etapa avanzada. Además, permite realizar antibiograma para evaluar el antibiótico a elegir. Análisis de líquido ascítico Se debe realizar paracentesis diagnóstica en todo paciente que presente ascitis más síntomas o signos de peritonitis bacteriana espontánea. Puede ser guiada por ecografía en casos de ascitis de pequeño volumen. Se debe buscar la presencia de sangre, pus, bilis y amilasa, cuantificar recuento de células, proteínas, glucosa, LDH y realizar una tinción de Gram y cultivo. La peritonitis bacteriana espontánea se caracteriza por presentar un líquido ascítico de pH ácido, niveles bajos de glucosa y altos de proteínas y de LDH. Un recuento de neutrófilos mayor a 250 células/ µL es altamente sensible y específico de PBE (Barreales & Fernández, 2011). Análisis de orina Permite descartar patologías de tracto urinario. Análisis de deposiciones En pacientes con diarrea, se puede solicitar toxina de C. difficile , leucocitos fecales y cultivos. IMÁGENES Permiten hacer diagnóstico etiológico. Radiografía de abdomen simple Útil frente a sospecha de perforación gástrica o duodenal, ya que permite visualizar la presencia de aire libre en la cavidad peritoneal y observar signos sugerentes de vólvulos y de obstrucciones intestinales. Para mejorar su sensibilidad, es importante la visualización de los recesos costofrénicos, por lo que, si estos no se observan, se puede complementar con una radiografía de tórax en donde se puede observar aire bajo el diafragma sugerente de perforación de vísceras (Sartelli et al., 2014). Ecografía abdominal Junto con TAC de abdomen, constituye una de las principales herramientas diagnósticas. Está indicada principalmente en pacientes hemodinámicamente inestables, siendo los principales inconvenientes para una adecuada interpretación el íleo y la obesidad. Permite evaluar la presencia de abscesos perihepáticos, colecistitis, pancreatitis, apendicitis, abscesos tubo-ováricos y del saco de Douglas. Además, es de utilidad para localizar la ascitis cuando se quiera realizar una paracentesis en un paciente con poco líquido. También permite explorar vías urinarias, alteraciones renales, suprarrenales y pancreáticas (Sartelli et al., 2014). TC de abdomen Suele ser el examen de elección para el estudio inicial de abdomen agudo. Se debe reservar para pacientes de difícil diagnóstico, ya que, de ser bastante seguro el diagnóstico clínico, solicitar un TC sólo retrasaría la resolución del cuadro. De ser posible, este debería ser realizado con medio de con- traste endovenoso o enteral. Las diferentes causas de peritonitis suelen mostrar hallazgos similares, por lo que para la orientación etiológica es esencial la historia y el examen físico previo. Tabla 32-3. Hallazgos a la TC de abdomen y pelvis según etiología del cuadro. Adaptado de Filippone et al. (2015). Enfermedad inflamatoria abdominal aguda Perforación de vísceras abdominales Enfermedad inflamatoria pélvica • Colección pequeña de líquido. • Peritoneo suave- mente engrosado. • Mejor visualización del contorno del tracto gastrointes- tinal involucrado. • Aire y líquido libre libre en la cavidad peritoneal. • Engrosamiento peri- toneal difuso (nodu- lar cuando la perfo- ración es secundaria a enfermedad ma- ligna). • Engrosamiento de la pared del tracto gas- trointestinal involu- crado. • Engrosamiento peritoneal suave y uniforme de la pelvis. • Mayor realce y engrosamiento de la pared de las Trompas uterinas, acom- pañado de acu- mulación de lí- quido.