Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

28 Cirugía en Medicina General profilaxis antibiótica adecuada durante el perioperatorio (Townsend y cols., 2009). • Patología Péptica: los pacientes que sufren o han sufri- do de úlcera gástrica, tienen mayor riesgo de presentar hemorragia digestiva alta a causa de una úlcera gástrica sangrante provocada por el estrés de la cirugía y el uso de AINES. Es por esto que se recomienda protección gástrica farmacológica en el postoperatorio. En los casos en que el paciente no presenta el antecedente de enfermedad péptica, se recomienda solo protección gástrica en los los caso señalados en la tabla 2-2 (Bardou y cols, 2015; Aguilera y cols, 2016). Tabla 2-2. Casos en los que se recomienda protección gástrica. Antecedentes de úlcera péptica o hemorragia digestiva. Más de 60 años. Comorbilidad grave. Uso prolongado y/o combinado de AINES - altas dosis de AINES. Uso de AINES combinados con anticoagulantes, antiagregantes y/o corticoides. Necesidad de ventilación mecánica mayor a 48 hrs. Coagulopatías. Ejercicio Físico El estrés inflamatorio que produce una cirugía se traduce en un aumento de la demanda de oxígeno, y consecuentemente, un aumento en la demanda cardiaca. Es por esto que un paciente con estilo de vida sedentario tendrá peor respuesta al estrés que uno con estilo de vida no sedentario. De lamisma forma, un paciente con baja reserva cardiaca tendrá una peor adaptación al estrés en el postoperatorio (Kristensen y cols., 2014; AAGBI, 2010; James y Abbott, 2015). Estado Nutricional Los pacientes obesos tienen un mayor riesgo de desarrollar complicaciones postquirúrgicas como infecciones o infarto al miocardio y presentan una tasa de mortalidad más alta a causas de complicaciones cardiovasculares y respiratorias (Bamgbade y cols., 2007). Los pacientes desnutridos tienen un mayor riesgode complicaciones yaquepresentanalteraciones de la inmunidad y cicatrización, además de pérdida de la fuerza muscular (Canal y cols., 2006). En estos casos, se recomienda el uso de nutrición parenteral preoperatoria durante 7 a 10 días previos a la cirugía, lo que reduce el riesgo de complicaciones postoperatorias. Luego de la cirugía se debe suspender la alimentación parenteral, ya que aumenta la tasa de complicaciones (Townsend y cols., 2009). Alergias Es fundamental identificar si el paciente es alérgico a algún fármaco, colorante, o material que se utiliza en los proce- dimientos (ej.: Látex, relajante muscular) ya que implican un riesgo de muerte de hasta el 6 %. De existir algún tipo de alergia se puede preparar el pabellón, los insumos y Se debe buscar y consignar daño micro y macrovascular secundario a la hiperglicemia crónica. En caso de que el paciente no tenga una hemoglobina glicosilada en los últimos 3 meses se debe solicitar. • Enfermedades Respiratorias: aumentan el riesgo de sufrir una complicación respiratoria, por lo que se reco- mienda preparación con kinesiterapia respiratoria (KTR), broncodilatadores, antibioterapia en infección preexis- tente, corticoides para asmáticos y cesar el hábito tabá- quico idealmente dos meses antes (Kristensen y cols. 2014; Townsend y cols., 2009). • Enfermedad Cardiovascular: es importante determi- nar si es que el paciente padece de una enfermedad cardiovascular ya que tendrán una peor adaptación al estrés anestésico-quirúrgico. Es relevante determinar la capacidad funcional del paciente, si existen síntomas cardiacos asociados y los fármacos que utiliza (el manejo de éstos se detalla más adelante). Un método rápido, sencillo y barato de estimar la capacidad funcional cardiopulmonar del paciente es la prueba de la escalera, donde se evalúa la capacidad o incapacidad del paciente de subir dos tramos de escalera. El no lograrlo es un predictor de morbilidad perioperatoria en cirugía mayor extracardiaca. La presencia de un infarto reciente, o de una isquemia en curso, obliga a postergar las intervenciones electivas (Townsend y cols., 2009). En los casos de extrema urgencia, es necesario estar alerta a la aparición de insuficiencia cardíaca o trastornos del ritmo (Kristensen y cols., 2014; Zambouri, 2007). • Daño Hepático Crónico (DHC): los pacientes con daño hepático pueden ser sometidos a cirugías con excepción de los procedimientos resectivos hepáticos. No obstante, se debe asumir un alto riesgo quirúrgico y la pertinencia de la intervención debe ser considerada caso a caso (Concha y Mertz, 2010). Para determinar el riesgo quirúrgico de cada caso, se recomienda utilizar las escalas MELD o Child-Pugh. También se recomienda preparación farmacológica previa para disminuir el riesgo de sangrado (Tapias e Idrovo, 2006; Townsend y cols., 2009). • Insuficiencia Renal: esta enfermedad conlleva desba- lances ácido-base y electrolíticos, anemia, hipertensión y alteraciones de la coagulación por lo que su presencia predispone a sufrir una falla renal agudao complicaciones sistémicas en el postoperatorio. Se recomienda hidratar con fluidos isotónicos endo-venosos una hora antes de la intervención con tal de prevenir una insuficiencia renal aguda (Kristensen y cols., 2014) o bien realizar diálisis el día antes y después de la cirugía en caso de enfermedad renal avanzada (Townsend y cols., 2009). • Inmunodeprimidos: presentan más riesgo de compli- caciones de la herida operatoria (ej.: dehiscencias o infecciones), especialmente cuando reciben corticoides. Es por esto que se recomienda que mejoren su estado nutricional con suplementos alimenticios y realizar