Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

315 Capítulo 30 / Apendicitis Aguda El diagnóstico diferencial de la apendicitis representa un reto puesto que su sintomatología y laboratorio pueden imitar diversas patologías. Dentro de los diagnósticos diferenciales se incluyen todas las causas de abdomen agudo, sin embargo, según la clínica y la edad del paciente se puede orientar a uno u otro diagnóstico diferencial. Se exponen los más relevantes según edad del paciente en la tabla 30-1. MANEJO PREOPERATORIO Medidas generales Se debe indicar reposo absoluto y régimen cero, previo a la resolución quirúrgica del cuadro. Además, se debe aportar hidratación parenteral en caso en que sea necesario. Analgesia Clásicamente se describe que está contraindicado el uso de analgesia puesto que esta puede atenuar o abolir los síntomas y signos de la apendicitis, sin embargo, la evidencia actual no respalda estos hechos, demostrando que la analgesia opioide y los antieméticos preoperatorios no influyen en el pronóstico de estos pacientes. Es recomendable utilizar analgesia en pacientes en los que el diagnóstico sea certero, en espera de la resolución quirúrgica (Fallas, 2012). Antibióticos Se debe administrar antibióticos profilácticos con cobertura para anaerobios y Gram negativos, en una ventana de 2 horas previo a la resolución quirúrgica. El esquema recomendado es una cefalosporina de primera generación cefazolina 1 gramo, másmetronidazol 500milígramos si se sospecha perforación. El uso de antibióticos preoperatorios disminuye complicaciones postquirúrgicas como la infección de la herida quirúrgica y formación de abscesos intra-abdominales (Fallas, 2012). OPERATORIO La resolución quirúrgica de la apendicitis no perforada se debe realizar antes de las 48 horas desde el inicio de los síntomas. Dentro de este tiempo, no existen ventajas en realizarla dentro de las primeras 12 horas versus realizarla entre las 12 y las 48 horas. Un retraso posterior a 48 horas desde el inicio de los síntomas se asocia a un aumento significativo de las complicaciones (Bickell, Aufses, Rojas y Bodian, 2006). La resolución quirúrgica de la apendicitis puede ser realizada por vía laparotómica o laparoscópica. Actualmente la vía laparoscópica constituye la técnica de elección pues ha demostrado disminución en la aparición de infecciones de herida operatoria, del dolor postoperatorio y de los días de hospitalización, tanto en la apendicitis aguda complicada, como perforada (Galli, Banz, Fenner y Metzger, 2013). Según algunos estudios, existiría mayor incidencia de infec- ciones intra-abdominales en la laparoscopía, sin embargo, otros estudios señalan que la incidencia de este tipo de complicación sería similar para los dos abordajes (Aranda-Naváez et al., 2014). Otra ventaja que presenta la vía laparoscópica es el mejor resultado cosmético. Es el abordaje de elección en pacientes ancianos y en obesos, y está contraindicada en pacientes con adherencias intraabdominales (Sauerland, Jaschindki y Neugebauer, 2010). En los casos en los que se realiza la resolución quirúrgica y el apéndice se observa aparentemente sano, se recomienda realizar de todas maneras la extirpación de este. En el caso de un paciente con un absceso periapendicular, se debe realizar tratamiento con antibioterapia y luego de 4 a 6 semanas proseguir con la resolución quirúrgica. En el caso de que el absceso sea de gran tamaño se puede realizar drenaje percutáneo además del tratamiento antibiótico. Los pacientes con abscesos compartimentados requieren drenaje quirúrgico temprano (Ramos et al., 2013). POSTOPERATORIO Se debe administrar analgesia e hidratación. Los antibióticos postoperatorios se utilizan sólo en caso de apendicitis perforada y se deben mantener durante 5 a 7 días. Se debe restablecer la alimentación por boca y la deambulación lo antes posible (Andersen et al., 2008). Las complicaciones de la apendicectomía incluyen infección de la herida operatoria, dehiscencia, obstrucción intestinal, absceso pélvico o abdominal y muerte en casos aislados (Wilms, Hoog, Visser y Janzing, 2011). TRATAMIENTO NO QUIRÚRGICO Es útil cuando no está disponible la resolución quirúrgica o cuando esta representa un riesgo por el estado actual del paciente o por las condiciones del lugar. Se han reportado casos de apendicitis tratadas exitosamente con antibióticos, sin requerir cirugía. Esta opción de tratamiento se asocia a tiempos dehospitalizaciónmás prolongados,más estudios radiológicos, más procedimientos invasivos y más complicaciones y reingresos (Kao, Boone y Mason, 2013). CONCLUSIONES La apendicitis aguda tiene una alta prevalencia de vida, consti- tuyendo la primera causa de abdomen quirúrgico. Clínicamente, los síntomas y signos serán suficientes para realizar el diagnóstico en la mayoría de los casos, pudiendo ser apoyado por los exámenes de laboratorio; se deberá recurrir a imágenes en situaciones excepcionales de duda diagnóstica y presentaciones atípicas. En estos casos considerar diagnósticos diferenciales según epidemiología, grupo etario y sexo de forma individual. El manejo de la apendicitis aguda es quirúrgico dentro de las primeras 48 horas de iniciado el cuadro, de preferencia por vía laparoscópica, pues resulta en menos complicaciones y días de hospitalización. En caso de absceso o plastrón apendicular la cirugía deberá postergarse hasta 4-6 semanas, manejándose en el agudo con antibióticos endovenosos y drenaje percutáneo