Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

314 Cirugía en Medicina General de duda diagnóstica, pudiéndose encontrar piuria leve y/o hematuria sin bacteriuria en un tercio de los pacientes con apendicitis debido a la proximidad del foco inflamatorio al uréter y vejiga (Fallas, 2012). Ácido Hidroxiindoacético (5-HIAA) Marcador temprano de apendicitis, dado por la liberación aumentada de serotonina en las células del apéndice. Sin embargo, es un estudio poco disponible y de alto costo (Bolandparvaza et al., 2004). Pruebas hepáticas y pancreáticas Sólo se deben solicitar en casos de dudas diagnósticas para descartar otras causas de abdomen agudo. Beta HCG En caso de mujeres en edad fértil, es útil para descartar el embarazo ectópico, que puede presentar un cuadro clínico similar al de la apendicitis aguda. IMÁGENES Ecografía abdominal Tiene sensibilidad y especificidad limitadas por el operador, sin embargo, tiene la ventaja de no producir radiación y de poder realizarse en la cama del paciente y de forma rápida. No debe ser utilizado para descartar apendicitis debido a su baja sensibilidad. Los signos ecográficos de apendicitis incluyen la visualización de una imagen tubular con un extremo cerrado en la fosa ilíaca derecha, que no es posible comprimir con el transductor, de diámetro aumentado (superior a 6 mm), pared engrosada (mayor a 2 mm), sin movimientos peristálticos. Tam- bién se puede observar pérdida de continuidad de la mucosa, líquido dentro de la luz apendicular, la presencia de un fecalito, líquido periapendicular, una masa periapendicular, hiperecogenicidad pericecal y linfadenitis mesentérica (Rebo- llar et al., 2009). Tomografía Computarizada (TC) Esta herramienta es muy útil en pacientes con presentación atípica, sin embargo, se recomienda realizarlo sólo en casos en que exista duda diagnóstica, y no de forma rutinaria, puesto que no representa una ventaja en el pronóstico de aquellos pacientes con presentación clínica típica, al contrario, retrasa el tratamiento, y expone al paciente a radiación. Presenta mejor rendimiento que la ecografía, con sensibilidad y especificidad mayores al 95% (Fallas, 2012). Se puede observar el apéndice con diámetro aumentado, de más de 6 mm, y paredes engrosadas, de más de 2 mm. Ver figura 29-6 (Rebollar et al., 2009). Resonancia nuclear magnética Presenta sensibilidad y especificidad similares al TC, tiene la ventaja de no producir radiación y las desventajas de ser más costoso, menor disponibilidad y más lento de realizar. De elección en dolor abdomino-pélvico en embarazadas (Ramos et al., 2013). Radiografía simple de abdomen No debe ser utilizada de rutina, pero puede ser útil en casos de clínica atípica y duda diagnóstica (Fallas, 2012). Es un examen poco sensible y poco específico. Puede mostrar un fecalito, pero es poco frecuente de visualizar, sólo se encontrará en un 5–8% de los casos. Otros posibles hallazgos de la radiografía en un paciente con apendicitis son la presencia de gas en el apéndice, la pérdida de sombra cecal, un íleo paralítico localizado, el borramiento del psoas derecho, opacidad en la fosa ilíaca derecha y líquido o aire libre intraperitoneal (Rebollar et al., 2009). Medicina Nuclear Se han utilizado glóbulos blancos marcados con tecnecio 99 m, con una sensibilidad del 85%-95%. Estos estudios son costosos, retrasan el diagnóstico, no se encuentran ampliamente disponibles y no son superiores a los estudios radiológicos (Fallas, 2012). Enema baritado Antiguamente era utilizado en casos de duda diagnóstica, sin embargo, en la actualidad no tiene utilidad. Se observa que el apéndice no se llena de contraste debido a la obstrucción. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Tabla 30-1. Diagnóstico diferencial de Apendicitis Aguda según edad o sexo del paciente. Adaptado de Fallas (2012). Niños Mujeres • Obstrucción intestinal • Invaginación • Vólvulos intestinales • Adenitis mesentérica • Divertículo de Meckel • Gastroenteritis • Infarto omental • Embarazo ectópico • Torsión de quiste de ovario • Ruptura de folículo - ovárico • Absceso tubárico • Salpingitis • Infección urinaria • Enfermedad inflamatoria pélvica • Endometriosis Adultos jóvenes Adulto mayor • Ileitis terminal • Dolor herpético • Pancreatitis • Neumonía • Pielonefritis • Cólico renoureteral • Enfermedad de Crohn • Colecistitis aguda • Diverticulitis colónica • Colecistitis aguda • Neoplasias • Úlcera péptica • Infección urinaria Figura 30-6. TAC abdominal. Flecha blanca evidencia apéndice inflamado