Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

313 Capítulo 30 / Apendicitis Aguda especificidad cercana al 80%. Asociado al dolor, los pacientes pueden presentar náuseas, anorexia y vómitos, que se inician de entre un 50-80% de los casos. El tiempo de evolución de los síntomas al momento de consultar es inferior a 48 horas en 80% de los pacientes adultos (Rebollar et al., 2009). PRESENTACIONES ATÍPICAS En los pacientes que no cursan con la presentación típica,el dolor puede ser menos intenso, de localización diferente, pudiendo permanecer difuso o bien iniciarse en el cuadrante inferior derecho. En el caso de un apéndice en localización retrocecal, el dolor puede iniciar en fosa iliaca derecha o en flanco derecho, de la misma forma un apéndice largo que sobrepase la líneamedia puede producir dolor en el cuadrante inferior izquierdo (Fallas, 2012). Las alteraciones del tránsito intestinal, ya sea constipación o diarrea, pueden estar presentes en un 18% de los pacientes. La duración del cuadro puede ser más prolongada, especial- mente en adultos mayores. En algunos casos, la inflamación del apéndice cercano a la vejiga o uréteres puede causar síntomas urinarios bajos. EXAMEN FÍSICO El paciente puede encontrarse febril, taquicárdico y en posición antiálgica. En el caso de esta patología, la posición que más reduce el dolor por lo general es decúbito supino o lateral con cadera y rodillas flexionadas, evitando los movi- mientos. En el examen abdominal se puede encontrar un abdomen levemente distendido y con poca movilidad respiratoria, con dolor y resistencia muscular ante la percusión y la palpación, principalmente en el cuadrante inferior derecho. Se puede palpar una masa dolorosa en el caso de un absceso apendicular o en un plastrón apendicular. Existe un amplio detalle en la literatura respecto a signos presentes en apendicitis aguda. Los más frecuentemente descritos son: • Punto de Mc Burney : Dolor a la palpación del punto de Mc Burney, que se ubica al trazar una línea imaginaria entre el ombligo y la espina iliaca anterosuperior, en la unión del tercio medio con el lateral de esta línea (figura 30-5). • Signo de Blumberg: Dolor a la descompresión de la fosa ilíaca derecha. Se presenta en 80% de los casos. • Signo de Rovsing: Dolor en la fosa ilíaca derecha al comprimir la fosa ilíaca izquierda, producido por el desplazamiento de los gases por el colon. • Signo del psoas: Se apoya la mano en la fosa iliaca derecha, se le pide al enfermo que flexione la cadera derecha, de forma que el psoas se acorte y ensanche, proyectando el ciego contra la mano apoyada en el abdomen, lo que provoca dolor. • Signo del obturador: Al realizar rotación interna de la muslo se genera dolor. Se da en el caso de un apéndice de localización pélvica. • Triada de Dieulafoy: Hiperestesia cutánea, dolor abdominal y contractura muscular en la fosa iliaca derecha (Rebollar et al., 2009). El tacto rectal puede demostrar dolor en pared lateral derecha. En las mujeres, cuando el cuadro clínico no es claro, se debe realizar tacto vaginal para descartar otras causas (Rebollar et al., 2009). Peritonitis aguda: Si el diagnóstico es tardío y el paciente presenta una peritonitis aguda, se puede encontrar compromiso del estado general, alteraciones hemodinámicas, metabólicas y abdomen en tabla. Para más detalle revisar el capítulo de "peritonitis aguda". ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS LABORATORIO No existen exámenes de laboratorio específicos para diag- nosticar apendicitis, pero pueden contribuir a apoyar el diagnóstico y descartar diagnósticos diferenciales. Hemograma La mayoría de los pacientes presentará leucocitosis con desviación a izquierda (Fallas, 2012). Valores mayores de 10.000/12.000 entrega una sensibilidad entre 65-85% y una especificidad entre 62-68% (Shogilev et al., 2014). Más del 80% presentará más de 10.500 leucocitos, y más del 75% presentará desviación a izquierda. Proteína C Reactiva Marcador inflamatorio altamente sensible pero con muy baja especificidad. Estará elevada en más del 95% de los pacientes luego de 12 horas de evolución. El grado de elevación de la PCR está directamente relacionado con la etapa de la apendicitis (Shogilev et al., 2014). Análisis de orina Permite descartar infecciones de tracto urinario en casos Figura 30-5. Punto de Mc Burney