Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

309 Capítulo 29 / Hemorragia Digestiva Baja El manejo quirúrgico de emergencia es una herramienta limitada para casos de hemorragia masivo que no responde a la reanimación inicial, en caso de necesitar transfusión de más de 4 unidades de glóbulos rojos o frente a la ausencia de métodos menos invasivos de manejo. El límite de 6 unidades de glóbulos rojos se define dada la alta morbilidad asociada a los casos en los que debe transfundirse de manera masiva. Si bien lo ideal en el manejo quirúrgico es poder ofrecer una resección parcial de colon debido a la menor morbilidad asociada, la condición sine qua non para esto es que esté plenamente identificado el sitio de sangrado. La colectomía segmentaria sin ubicación precisa del sitio de sangrado tiene una tasa de resangrado del 75% y de mortalidad de hasta 50% versus una colectomía segmentaria dirigida que tiene una tasa de resangrado del 3-4% y una tasa de mortalidad del 4%. De no poder ubicarse con seguridad el sitio de hemorragia, el manejo debe ser la colectomía total (Frampas Eric, 2017). Recuadro 29-3. Factores que orientan a manejo ambulatorio de HDB • Buena red de apoyo • Posibilidad de completar estudio ambulatorio • Hemodinamia estable al ingreso • Laboratorio normal (en particular hemograma y pruebas de coagulación). • Sangrado mínimo o ausente Las HDB silentes o clínicamente evidentes, sin repercusión hemodinámica, deben ser derivados a especialista en forma ambulatoria para estudio y manejo completo. No existen algoritmos o recomendaciones con buena calidad de eviden- cia y avaladas internacionalmente para señalar cuándo un paciente debe ser atendido en forma ambulatoria luego de una evaluación inicial, sin embargo, el recuadro 29-3 resume los principales elementos que debe reunir un paciente que oriente a un manejo y seguimiento ambulatorio de su cuadro. La literatura ofrece distintos algoritmos de manejo para la HDB. Los autores proponen el algoritmo de la figura 29-3 como resumen de la información expuesta. CONCLUSIÓN Todo paciente que cursa con una HDB puede sufrir compli- caciones debido a la hemorragia misma, como también secundarias al tratamiento. Una buena historia clínica, acom- pañada de un examen físico cuidadoso y completo además de la información que puedan proveer los estudios diagnósticos pertinentes permitirán un manejo correcto del cuadro en el paciente evitando complicaciones y mejorando el pronóstico del paciente. Esnecesariaunaactualizaciónconstantedelosprocedimientos diagnósticos y terapéuticos debido a la falta de evidencia de buena calidad y de consensos internacionales en estos ítemes. Sin embargo, la perspectiva general de enfrentamiento es que el abordaje de cada paciente debe definirse caso a caso de acuerdo a los recursos disponibles al momento de la consulta, con un manejo multidisciplinario desde el ingreso. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Abbas, S. (2005). Clinical variables associated with possitive angiographic localization of lower gastrointesitnal bleedinggastrointesitnaer gastrointestinla. ANZ J Surg , 953-7. Acuña, R. (2014). Patología Colorrectal. Revista médica Clínica las Condes , 114-121. Bocic, G., Azolas, C., Jensen, C., Abedrapo, M., Pérez, G., Garrido, R., y otros. (2003). Hemorragia Digestiva Baja Masiva: Diagnóstico, Tratamiento y Manejo. Revista Chilena de Cirugía , 144-148. Figura29-3. AlgoritmodemanejoHDB.Elprimerelementoes precisar el contexto de manejo: ambulatorio u hospitalizado (en urgencias o UPC). En caso de hospitalización la primera aproximación responde a la estabilidad hemodinámica: si está estable es de regla la realización de una colonoscopía precoz. En caso de paciente hemodinámicamente inestable, el manejo con fluidoterapia es fundamental. Si es refractario a manejo con fluidoterapia requiere cirugía: es el especialista quien determinará la resección a realizar, siendo posibles una colectomía total o parcial. Si el paciente, en cambio, responde apropiadamente a manejo médico, si su función renal lo permite puede realizarse un Angio-TAC. Si este es negativo, pero la sospecha de HDB es alta (o se mantiene sangrado), se puede realizar una colonoscopía. * Este Algoritmo no incluye otros exámenes por su carencia de disponibilidad en Chile. NEGATIVO POSITIVO PACIENTE INESTABLE PACIENTE ESTABILIZADO PREPARAR PARA CIRUGÍA COLECTOMÍA TOTAL COLECTOMÍA PARCIAL ANGIOTAC PACIENTE HEMODINAMIA INESTABLE Requiere apoyo con Volumen Importante. Considerar Uso SNG PACIENTE HEMODINACAMENTE ESTABLE MANEJO AMBULATORIO COLONOSCOPÍA HDB HOSPITALIZADO