Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

308 Cirugía en Medicina General focos activos de sangrado con sensibilidad de hasta 86%, ya que requiere flujos de sangrado desde 0,1 a 0,5 ml/min. Sin embargo, adolece de una especificidad de 50%, por lo que, sumado a la imposibilidad de ofrecer una alternativa de tratamiento, ha hecho que solo sea considerada como alter- nativa de tamizaje previo a un segundo estudio más invasivo. En caso que la cintigrafía resulte positiva antes de los dos minutos de escaneo se asocia a un valor predictivo positivo del 75% para la angiografía, mientras que si es negativo el valor predictor negativo para el mismo estudio es del 93%, desaconsejando su uso (Feinman & Haut, 2014) por lo que el principal rol de la cintigrafía es orientar el estudio subsecuente, pero no como elemento único para la toma de decisiones terapéuticas (Raphaeli & Menon, 2012). TRATAMIENTO El enfrentamiento inicial debe ir orientado a evaluar estabilidad hemodinámica, signos precoces de shock y, en nuestro medio, considerar determinantes sociales que puedan cambiar la conducta según el contexto del paciente, por ejemplo, en situaciones de aislamiento, fragilidad, escasa red de apoyo o bajo nivel educacional entre otras. El manejo inicial no debe desviar la atención en una búsqueda detallada de la etiología, sino en procurar la estabilidad del paciente. De esa forma, el asegurar la adecuada ventilación y oxigenación, un aporte de cristaloides y/o hemoderivados por vía periférica suficiente para reponer el volumen intravascular, mantener hemoglobina en torno a 7 g/dL, además de corregir discrasias sanguíneas, son el eje del manejo inicial de la HDB severa. Mantener como meta 7 g/dl de hemoglobina parece asociarse con menor mortalidad por lo que se recomienda no pretender valores mayores, ya que la transfusión excesiva empeora el pronóstico (Moss, Tuffaha, & Malik, 2015). Se debe realizar medición de diuresis con instalación de cateterismo urinario si corresponde, las tomas de muestras sanguíneas seriadas servirán en segundo término para ajustar el tratamiento o reorientar el diagnóstico. Así también evaluar la necesidad del manejo en unidad de pacientes críticos (UPC) es perentorio. Se han sugerido múltiples métodos para evaluar el riesgo de mortalidad, así como el de resangrado, lo cual justificaría el ingreso del paciente a UPC, pero no se dispone de una herramienta que sea ampliamente utilizado ni validada para ambos elementos. En el recuadro 29-2 se proponen algunos elementos que deberían ser utilizados para la toma de decisión sobre el ingreso del paciente con HDB a UPC. Recuadro 29-2. Factores que orientan a manejo de HDB en UPC • Hipotensión al ingreso • Taquicardia persistente 4 horas desde el ingreso • Tiempo de protrombina aumentado • Compromiso de conciencia • Disminución del clearence de creatinina • Patología de base descompensada • Edad mayor a 65 años • Persistencia del sangrado 1 hora después de comienzo manejo médico. En caso de función renal alterada se suspende el uso de nefrotóxicos en el estudio (contraste intravenoso). 4. Pruebas de Coagulación: tanto por evaluación etiológica como para toma de conducta. Si se está frente a una HDB severa o masiva resulta evidente que la prioridad debe ser la estabilización hemodinámica del paciente, iniciando maniobras de reanimación lo más pronto posible (Oakland y otros, 2017). En esta situación, lomás impor- tante respecto a la hemorragia es definir el sitio topográfico de origen, pasando a segundo plano la etiología (Bocic y otros, 2003). Se debe recordar que existe la posibilidad de que este sangrado masivo tenga su origen en algún segmento anatómico proximal al ángulo de Treitz, en estas circunstan- cias, y sabiendo que el procedimiento no está exento de morbilidad (aspiración, lesiones de cavidad bucal o faringe, etc.), se puede instalar una sonda nasogástrica que si da contenido bilioso descarta la presencia de una Hemorragia Digestiva Alta (Sáenz & Stock, 2013). MÉTODOS DE ESTUDIO COLONOSCOPÍA Es el estudio Gold Estándar de la HDB, idealmente realizado antes de 48 h desde el ingreso del paciente, que es cuando ofrece los mejores resultados (Strate, 2003) llegando a iden- tificar hasta en un 82% el sitio de hemorragia (Feinman & Haut, 2014), siendo terapéutica hasta en el 50 % de los casos (Marion, 2014). Para realizar un estudio endoscópico de buena calidad se requiere de una buena preparación con uso de laxantes vía oral. Para esto es fundamental tener a un paciente estable hemodinámicamente y que tolere la ingesta de un volumen significativo de fármaco laxativo, incluso, de ser necesario, se puede usar sonda nasogástrica para administrar el medica- mento tomando las precauciones necesarias para evitar vómitos y/o aspiración (Jensen, 2000). ANGIO-TAC Estudio imagenológico menos invasivo y cada vez más dispo- nible en servicios de urgencia. Este permite identificar hasta un 92% de las hemorragias activas o un 45% de las intermitentes, además de ofrecer más información durante el estudio, de- tectando el origen anatómico del sangrado y en ocasiones identificando la etiología. Comparte con la angiografía el riesgo derivado del uso de contraste endovenoso, pero no permite procedimientos terapéuticos (Raphaeli & Menon, 2012). ANGIOGRAFÍA Estudio menos sensible, pues al requerir flujos de sangrado mayores a 0,5 ml/min detecta un 40-76% de los sitios de sangrado y su disponibilidad en nuestro país es reducida. Esta técnica permite identificar el sitio de sangrado, así como ofrecer alternativas terapéuticas, característica que solo comparte con la colonoscopía (Abbas, 2005). CINTIGRAFÍA DE GLÓBULOS ROJOS La cintigrafía con glóbulos rojos marcados puede identificar