Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

295 Capítulo 27 / Tumores Hepáticos Malignos sano. Un serie de medidas se utilizan actualmente como forma de mejorar los resultados, incluyendo quimioterapia neoadyuvante para conseguir un “down staging” y favorecer la resección. La embolización portal asociada a quimioterapia o ligadura de la vena porta derecha (VPD) asociado a la resección o “clearence”de lasmetástasis del lado contralateral (segmentos II, II y IV) para poder realizar la hepatectomía después de 6 semanas, con un volumen hepático mayor que sea funcional. El ALPPS ( Associated liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy ),hepatectomia en dos tiempos que permite una hipertrofia hepática significativa en poco más de una semana (9 días en general) para después realizar la cirugía con un volumen de hígado remanente adecuado. La técnica consiste en ligar la vena porta derecha y realizar un bipartición hepática en un primer tiempo. Se realizará una remoción de las metástasis del hígado izquierdo si las hubiera (“clearence”). En un segundo tiempo se realiza la hepatectomía derecha o hepatectomía derecha ampliada con un remanente hepático hipertrofiado, disminuyendo por completo la posibilidad de una insuficiencia hepática del hígado remanente (Schnitzbauer, y otros, 2012). La figura 27- 16, muestra múltiples imágenes nodulares compatibles con metástasis hepáticas en paciente que será sometido a ALPPS. La figura 27-17 muestra una bipartición hepática en fase 1 del ALPPS. La figura adyacente corresponde a una hepatectomía derecha ampliada con remanente hepático in situ en segunda fase del ALPPS. Las tres figuras siguientes muestran el seguimiento radiológico a un paciente con metástasis hepáticas de adenocarcinoma de colon sometido a ALPPS. CONCLUSIÓN Los tumores hepáticosmalignos sonun conjuntode entidades de origen diverso y diagnóstico complejo, requiriendo en la mayoría de los casos demétodos complementarios tanto para la precisión diagnóstica como para la planificación terapéutica y establecimiento del pronóstico. El rol del médico general cobra especial importancia en cuanto a la sospecha inicial de este tipo de tumores, siendo relevante para este fin el obtener una detallada historia clínica, recabando antecedentes personales y familiares, prestando atención en los signos y Figura 27-19. A. M etástasis hepáticas en TC trifásico de paciente con cáncer de colon etapa IV. Remanente hepático futuro insuficiente marcado con rojo. B. ALPPS, 9° día post ligadura de vena porta derecha y bipartición hepática con gran aumento de volumen hepático. C. Control imagenológico a los 3 meses después de ALPPS. A B C síntomas que orienten a un proceso tumoral hepático de carácter maligno. El apoyo de laboratorio e imagenología básico puede entregar elementos de refuerzo a la sospecha, lo que debe siempre acompañarse de la derivación oportuna al servicio de cirugía para el diagnóstico definitivo y manejo de estos pacientes. El momento de la pesquisa es importante, puesto que existen alternativas terapéuticas cuando los hallazgos se realizan en etapas tempranas. Sin embargo, se debe tener presente que un gran número de casos esto no será posible y las medidas de medicina paliativa serán el eje central en el cuidado de estos pacientes. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Amin, M., Greene, F., Edge, S., Compton, C., Gershenwald, J., Brookland, R., . . . Winchester, D. (2017). The Eighth Edition AJCC Cancer Staging Manual: Continuing to build a bridge from a population-based to a more "personalized" approach to cancer staging. CA: a cancer journal for clinicians, 93-99. Adam, R., & Vinet, E. (2004). Regional treatment of metastasis: surgery of colorectal liver metastases. Annals of oncology. Akgul, O., Cetinkaya, E., Ersoz, S., & Tez, M. (2014). Role of surgery in colorectal cancer liver metastases. World journal of gastroenterology, 113-6122. Bismuth, H., Chiche, L., Adam, R., Castaing, D., Diamon, T., & Dennison, A. (1993). Liver resection versus transplantation for hepatocelular carcinoma in cirrhotic patients. Annals of surgery, 145-151. Blechacz, B. (2017). Cholangiocarcinoma: Current Knowledge and New Developments. Gut and Liver, 13-26. Boucher, E., Carsin, A., Raoul, J., Marchetti, C., Joram, F., & Kerbrat, P. (1988). Nécrose hépatique massive secondaire au traitement d´un carcinoma hépatocellulaire par alcoolisation percutanée. Gastroentérologie Clinique et Biologique, 459- 461. Bray, F., Ferlay, J., Soerjomataram, I., Siegel, R., Torre, L., & Jemal, A. (2018). Global cancer statistics 2018: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries. CA: a cáncer journal for clinician, 394-424.