Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

294 Cirugía en Medicina General una pequeña parte del hígado, por ejemplo, los segmentos II y III, que juntos no alcanzan a cumplir con la regla del 0,5% del peso total del paciente (el hígado remanente del paciente se calcula como el 0,5% del total del peso del paciente: en el caso de un hombre de 70 kilogramos, el 0,5% será 350 gramos) o dejando como remanente hepático futuro el 20%-25% del total de la masa hepática siempre que se trate de un hígado Figura 27-17. Múltiples metástasis hepáticas en paciente con cáncer de colon etapa IV. Figura 27-18. ALPPS: Bipartición hepática en primera fase del procedimiento. Se puede observar, además de la bipartición, la vena hepática media en la imagen izquierda. Imagen derecha, ALPPS 2° fase: Hepatectomía derecha ampliada con segmentos II, III y IV hipertrofiados. hospitalizaciones de entre 5 a 7 días, y las técnicas resectivas mayores como la hepatectomía derecha, que tienen estadías de hospitalización de 7-10 días aproximadamente y pueden realizarse con técnica abierta o laparoscópica de acuerdo a la experiencia del cirujano (Ito, Govindarajan, Ito, & Fong, 2010). La cirugía mínimamente invasiva, versus cirugía abierta, tiene un resultado similar según publica Nguyen y colaboradores (Nguyen, Gamblin, & Geller, 2009). Las intervenciones más realizadas fueron las segmentectomías y exéresis tumorales no regladas (45% de los procedimientos), bisegmentectomías izquierdas (20%) y hepatectomías derechas (9%). Las resecciones R0 se consiguieron en el 82%-100% de los casos en algunas series. QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE PARA METÁSTASIS HEPÁTICAS SINCRÓNICAS RESECABLES El momento para realizar la cirugía de las metástasis es todavía controversial. Existen 3 escenarios posibles: 1. La resección simultánea del tumor primario de colon con las metástasis, donde se ha reportado aumento de la morbilidad postoperatoria. 2. La alternativa “hígado primero” (Liver first) donde se realiza cirugía hepática, y a continuación quimioterapia adyuvante para finalizar con la resección diferida del tumor primario. 3. La quimioterapia de conversión (3 ciclos) seguida de la cirugía hepática si hay respuesta. Una vez recuperado el paciente se continúa la quimioterapia hasta completarla. En último término, la cirugía del tumor primario si éste no muestra signos de complicación previa (Weber, y otros, 2015). El tratamiento de las metástasis metacrónicas es quirúrgico, tiene mejor pronóstico que las sincrónicas y estará determinado por el tamaño de las lesiones en el momento del diagnóstico. TERAPIAS ABLATIVAS PARA METÁSTASIS HEPÁTICAS La ablación por radiofrecuencia (ARF) laparoscópica o abierta es otra alternativa terapéutica indicada en lesiones que no excedan los 3 cm para pacientes que no son buenos candidatos para cirugía o que ya han sido sometidos a una cirugía hepática y tienen recidiva tumoral. Pacientes con metástasis irresecables tratados con ARF tienen sobrevida de entre 21%-48%, cercanas a resultados de la cirugía abierta llegando hasta 48% de sobrevivencia a 5 años en pacientes seleccionados. La tasa de recurrencia local reportada es de un 10%-31%, mayor que en cirugía abierta. Es importante mantener unmargen de seguridad de al menos 0,5 cm (Shady, y otros, 2016). SITUACIÓN EN LA QUE EL REMANENTE HEPÁTICO ES INSUFICIENTE: EMBOLIZACIÓN PORTAL Y ALPPS En algunos casos, la distribución de las metástasis respeta solo