Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

293 Capítulo 27 / Tumores Hepáticos Malignos RM con contraste no posee grandes ventajas sobre el TC para la etapificación, si bien tiene mejor sensibilidad en lesiones menores o igual a 1 cm y valoración de lesiones quísticas. Un elemento esencial de la evaluación preoperatoria consiste en el cálculo del parénquima hepático residual luego de la resección quirúrgica de los tumores, pues existe una relación directa entre magnitud de la hepatectomía y la falla hepática post-resección debido a que el tejido hepático funcional re- manente no es capaz de suplir las necesidades metabólicas, por lo que puede provocar insuficiencia hepática aguda con alta mortalidad. Actualmente, la cuantificación del volumen hepático residual mediante volumetría virtual por TC es uno de los métodos más utilizados y con mejor rendimiento. Las figuras 27-13 y 27-14 muestran una volumetría hepática virtual por TC. MANEJO En este apartado se hará referencia principalmente al manejo de las lesiones hepáticas secundarias a adenocarcinoma de colon y recto, dada su elevada prevalencia. Las metástasis hepáticas colorrectales (MHCR) se pueden clasificar en 3 grupos de acuerdo con su resecabilidad (Akgul y otros, 2014): • Grupo 1: Lesiones claramente resecables. • Grupo 2: lesiones aparentemente irresecables que po- drían hacerse resecables después de quimioterapia, lo que se llama quimioterapia de conversión. • Grupo 3: metástasis irresecables que no responderán a la quimioterapia. Cuando es posible, la resección de las lesiones metastásicas en el hígado es considerado parte del tratamiento de rutina del cáncer colorrectal. Tradicionalmente, se sugería que, si las lesiones eran susceptibles de manejo quirúrgico, la resección debía plantearse sólo si el número de lesiones era menor o igual 4. En dichas recomendaciones, los predictores de mal pronóstico incluían el hallazgo de linfonodos positivos, un intervalo libre de enfermedad tras la resección menor a 12 meses, la presencia de más de un tumor, tamaño de una de las lesiones mayor a 5 cms. y Antígeno CEA mayor a 200 ng/ ml. Las últimas series publicadas en pacientes con más de 4 lesiones metastásicas demostraron que la sobrevida a 10 años tras la resección es de un 29%, muy cercano al 32% logrado por aquellos pacientes que cumplen este requisito dejando la cantidad de metástasis como un factor menos determinante. Actualmente, los protocolos de quimioterapia y las técnicas quirúrgicas han permitido que la decisión de la resección considere como principal determinante los elementos indicados en el cuadro 27-1 (Adam & Vinet, 2004). Cuadro 27-1. Principales determinantes en la decisión de resección de MHC Algunos factores que limitan la resección hepática son la preexistencia de cirrosis hepática, colestasia, esteatosis hepática y CALI ( Chemotherapy Associated Liver Injury ). Uno de los predictores más importantes al planificar la cirugía hepática, como se ha señalado, es el remanente hepático Futuro (RHF). La falla hepática post-resección (PHLF) es la complicación más temida por el cirujano. Las cifras clásicas que puede tolerar un RHF es de un 25% en hígado sano, un 30% con hepatopatía y al menos un 40% o más en presencia de cirrosis hepática (Schnitzbauer, y otros, 2012). CIRUGÍA HEPÁTICA La resecciones hepáticas son procedimientos con morta- lidades bajo el 5%. Abarcan desde resecciones hepáticas menores como una metastasectomía unitaria no anatómica o resecciones anatómicas de un segmento hepático, con Figura 27-15. Volumetría virtual de hígado por TC. Figura 27-16. Volumetría virtual de hígado por TC. Nótese el volumen hepático residual en verde • Volumen y estado funcional del hígado. Rema- nente (FLR, por sus siglas en inglés). • Posibilidad de resección R0 de la metástasis con margen entre 0,5 a 1 cm idealmente. • Preservación de 2 segmentos hepáticos a lo me- nos, con su vasculatura preservada tanto afluente como de salida (Inflow /Outflow) con el drenaje biliar conservado. • Progresión de enfermedad durante la Quimio- terapia de conversión.