Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

290 Cirugía en Medicina General se muestra en la tabla 27-5. Tabla 27-5. Frecuencia relativa del sitio de origen (ubicación del tumor primario) en presencia de metástasis hepáticas. Origen Definición Frecuencia (relativa) Cáncer digestivo Adenocarcinoma colorrectal 40% Adenocarcinoma gástrico Entre todos 10% Adenocarcinoma pancreático Carcinoma de esófago Cáncer de las vías biliares Cáncer de pulmón 15% Cáncer urogenital 10% Cáncer de mama 5% Otros 10% Primario desconocido 10% Sobre el 50% de los pacientes con cáncer de colon y recto (CCR) desarrollará enfermedad metastásica y un 25% de estos se presentarán con lesiones secundarias al momento del diagnóstico. La cirugía de las metástasis hepáticas de origen colorrectal es una opción potencialmente curativa, con una sobrevida a 5 años de entre 28%-39%. Lamentablemente, el 80% de los pacientes con CCR metastásico serán irresecables al momento del diagnóstico (Folprecht, y otros, 2010). Los avances en el desarrollo de esquemas de quimioterapia de la última década, terapias biológicas y desarrollo de nuevas técnicas resectivas, han mejorado significativamente la sobrevida a 5 años de los pacientes con metástasis de CCR. Debido a su frecuencia, las metástasis se han clasificado en colorrectales y no colorrectales. El CCR es el cuarto en frecuencia en el mundo, con 608.000 muertes y 1.233.000 nuevos casos diagnosticados anualmente (Bray, y otros, 2018). La resección quirúrgica de las metástasis asociado a quimioterapia es el único tratamiento potencialmente curativo, con una sobrevida de hasta 50%-60% a 5 años. Un 25% de los pacientes ya tienen metástasis hepáticas en el momento del diagnóstico y sólo el 15 % son susceptibles de ser tratadas (Norero, y otros, 2009). El paciente que es diagnosticado de CCR con metástasis hepática debe ser evaluado por un comité multidisciplinario para definir la conducta de tratamiento. FISIOPATOLOGÍA El mecanismo clásico que explica el desarrollo de metástasis hepáticas dice relación con la formación de “émbolos tumorales”, que corresponden a agrupaciones celulares con características malignas que se desprenden del tumor primario, pasando a la circulación a través del circuito venoso mesentérico, en el caso de los cánceres gastrointestinales, llegando finalmente a la vena porta. Aquí, la disposición de la vascularización capilar sinusoidal en el hígado permite el depósito y crecimiento de un nuevo tumor. De todas formas, el estudio de este proceso ha arrojado pistas sobre mecanismos celulares y moleculares del huésped que favorecen la diseminación de un tumor primario en un órgano en particular y no en otros. Esto se ha planteado puesto que la circulación de émbolos tumorales permite alcanzar una gran cantidad de órganos, sin embargo, solo algunos de ellos desarrollan metástasis. De esta manera, se ha descubierto que mutaciones específicas en determinados genes (B-catenina, K-ras, p53) determinan mayor susceptibilidad en órganos como el hígado para el desarrollo de metástasis (Hashem, 2011). CLÍNICA Al enfrentar estos pacientes, se debe tener en cuenta que sus manifestaciones clínicas pueden estar relacionadas con signos y síntomas asociados a la enfermedad primaria o derivados de la misma enfermedad metastásica. Pocos estudios han buscado determinar y caracterizar cuáles son las manifestaciones clínicas más frecuentes. En uno de ellos, llevado a cabo por (Senra, Andara, & Noa, 2015), se determinó que, al momento del diagnóstico e independiente del sitio de origen de la metástasis, los hallazgos clínicos encontrados en orden de frecuencia fueron: hepatomegalia, dolor abdominal y dolor óseo, en una muestra de 60 pacientes. La frecuencia de síntomas y signos encontrados por este grupo se muestran en la tabla 27-6, que se presenta en el trabajo realizado por Senra. Tabla 27-6. Síntomas y signos reportados en una serie de 60 pacientes portadores de metástasis hepáticas al momento del diagnóstico. Adaptado de Senra, Andara, & Noa (2015). Síntoma o Signo Frecuencia Porcentaje Hepatomegalia 40 66,6% Dolor abdominal 34 56,6% Astenia 32 53,3% Palidez 25 41,6% Ascitis 8 13,3% Fiebre 6 10% Ictericia 4 6,6% Los síntomas y signos posibles de encontrar en pacientes con metástasis hepáticas responden a una variada gama de presentaciones que dependen del tumor primario, los órganos con metástasis, la naturaleza biológica del tumor, etc. Dentro de ello será posible encontrar: • Síntomas: Asintomático en estadios iniciales. Posterior- mente puede presentarse con alteración del hábito intestinal, astenia, dolor abdominal, efecto de masa y compresión extrínseca de la vía biliar con ictericia obs- tructiva. • Hepatomegalia, palidez, ascitis, fiebre, anemia de origen no precisado, baja de peso y suboclusión intestinal. DIAGNÓSTICO El enfrentamiento diagnóstico es distinto según si es un pa-