Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

289 Capítulo 27 / Tumores Hepáticos Malignos el compromiso ganglionar (N) y la presencia de Metástasis (M). Los linfonodos regionales hiliares, periduodenales y peripancreáticos son considerados N1, mientras que la enfermedad a distancia M1. MANEJO La evaluación preoperatoria comparte elementos descritos en la sección de “Hepatocarcinoma”. Respecto al CCA, el único tratamiento que tiene posibilidad curativa es la cirugía, de modo que el rol del médico general radica en la derivación oportuna y el manejo de las complicaciones que requieran atención de urgencia, si es que están presentes. La localización del tumor está directamente relacionada con la aproximación terapéutica y la sobrevida. La figura 27-8 es un algoritmo que resume el esquema de tratamientos disponibles para el CCA. El objetivo de la cirugía es la resección macroscópica del tumor en su totalidad (R0)dejando los bordes libres de tumor con margen de 1 cm. (Burgos, 2008). Ese objetivo se consigue solo en el 25-40% de los pacientes (Goldaracena, Gorgen, & Sapisochin, 2018). Dependiendo de la ubicación y tamaño del tumor, las alternativas quirúrgicas pueden comprender desde una segmentectomía no reglada, pasando por una bisegmentectomía, a incluso una lobectomía hepática derecha extendida, quedando solo los segmentos II y III. En este caso, se agrega al procedimiento la resección de la vía biliar extrahepática, por lo que se realizará una Y de Roux como cirugía derivativa. Esta cirugía va, además, asociada siempre a una linfadenectomía. En el caso de programar una lobectomía hepática extendida, debe evaluarse cual será el volumen hepático remanente. Si el volumen no es suficiente, estaría indicada una cirugía hepática en 2 tiempos con embolización de la vena porta derecha o la técnica ALPPS, en casos muy seleccionados, para evitar la falla hepática del segmento remanente. Importante destacar que la ARF puede llegar a tener los mismos resultados de la cirugía en lesiones menores a 2 cm (Sommer, Kauczor, & Pereira, 2016). La presencia de enfermedad extrahepática, compromiso ganglionar N2, compromiso bilateral o multifocal, son contraindicaciónpara la cirugía. Los factores demal pronóstico en la sobrevida incluyen la invasión vascular, los márgenes quirúrgicos positivos y la presencia de tumores múltiples. En casos de enfermedad metastásica o de tumores irresecables, el pronóstico es ominoso. En ausencia de tratamiento, la sobrevidamediaes de4meses (Krasinskas, 2018). Gemcitabina y cisplatino se recomiendan como quimioterapia de primera línea para estos casos, con un aumento en la sobrevida adicional de 6 meses (sobrevida media de 11,7 meses versus 8,1 en esquemas con gemcitabina sola). La terapias locorregionales para tumores irresecables, o para recidivas tumorales, incluyen a la ARF, TACE, TARE y AMO. El CCAi tiene alta tasa de recurrencias, con un tiempo medio de recurrencia de 7,4 meses. El 60 % de los casos recidivó al año de la cirugía (Sommer, Kauczor, & Pereira, 2016). La ARF es el método más utilizado actualmente para el control de las recidivas tumorales. La sobrevivencia a 1, 3 y 5 años de ARF es de 82, 47, and 24%, respectivamente, con complicaciones mayores en el 3,8 % de los casos (Shindoh, 2017). Los resultados del trasplante hepático para CCAi no han sido tan auspiciosos. Los casos de CCAi que han dado mejores resultados con el trasplante son los tumores incipientes (early stage) menores a 2 cms., que son hallazgos imagenológicos la mayoría de las veces (Seogsong & Meng, 2017). En 2004, Robles y colaboradores publicaron un análisis retrospectivo multicéntrico de pacientes con CCAi que fueron sometidos a trasplante hepático, con una sobrevida de 42% a 5 años. Otros 2 estudios posteriores publicaron resultados de sobrevida a 5 años de entre 47% y 33% respectivamente. En 2014, un estudio multicéntrico en España publicó resulta- dos de trasplante hepático en CCAi y tumores mixtos HCC- CCA. La sobrevida a 5 años fue de un 50%, pero además esta serie concluyó que el tamaño tumoral mayor a 2 cm y la multinodularidad, eran factores de recurrencia y de mal pronóstico, y que en tumores menores a 2 cm. El resultado fue similar a los del HCC (Goldaracena, Gorgen, & Sapisochin, 2018). Entre las complicaciones más frecuentes de la cirugía del CCAi se tiene la fístula biliar, el bilioma y el hematoma del lecho operatorio. Respecto a los resultados de los procedimientos quirúrgicos, la sobrevida media para pacientes con CCAi depende de varios factores. La resección R0, tumores solitarios versus multifocales, la invasión vascular y finalmente el compromiso ganglionar, quees el predictor independientemás importante. Sin compromiso del hilio hepático, la sobrevida es de 18 a 30 meses y con compromiso perihiliar de 12 a 24 meses. La sobrevida a 5 años llega hasta un 40 % en algunos trabajos japoneses y de 20 % para el perihiliar (Weber, y otros, 2015) (Krasinkas A.) El manejo del CCAp asociado a quimioterapia neoadyuvante, ha mostrado resultados esperanzadores (Goldaracena y otros, 2018), de hecho, se incluye como alternativa en algunos centros. El resto del manejo fue descrito en otros capítulos. DEFINICIÓN Corresponden a todas las neoplasias malignas que diseminan y colonizan el hígado. El hígado es uno de los sitios de presentación más frecuente de lesiones secundarias, así como las metástasis hepáticas representan los tumores malignos más frecuentes del hígado, por sobre el hepatocarcinoma. ETIOLOGÍA Y EPIDEMIOLOGÍA El 40% de las metástasis hepáticas provienen de cáncer de colon y recto, sin embargo, existen otros orígenes menos frecuentes como el cáncer pulmón, urogenital y el de mama (denominados metástasis “no colorrectales”). La frecuencia de los sitios de origen responsables de las metástasis hepáticas Metástasis Hepáticas