Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

288 Cirugía en Medicina General exámenes imagenológicos primarios para el estudio del CCAi. Estetumorsevisualizacomounamasahipoecogénicaasociada a veces a dilatación de la vía biliar intrahepática, aunque este patrón no es específico de esta patología. La ecografía tiene la ventaja de corresponder a un examen no invasivo, que puede realizarse de forma ambulatoria o al lado del enfermo hospitalizado. Permite la visualización de la hepatolitiasis y de la dilatación de la vía biliar intra y extrahepática (Kim, y otros, 2007), sin embargo, no logra diferenciar el HCC del CCAi. TC DE ABDOMEN Y PELVIS El TC trifásico puede mostrar una lesión hepática hipodensa, lobulada o uniforme, con refuerzo periférico de contraste (rim enhancement), retracción de la cápsula y fibrosis central. Secundariamente, se observa dilatación de la vía biliar alrededor del tumor. Podemos observar estas características en la figura 27-7, quemuestra una gran lesión correspondiente a colangiocarcinoma intrahepático de carácter lobulado con marcado refuerzo periférico en la fase arterial. Aquellos tumores en etapas iniciales, de alcance quirúrgico, se pueden clasificar en 3 patrones de crecimiento representativos, evaluables en el estudio por imágenes, que permiten ayudar en la planificación de la cirugía para mejores resultados. Estos patrones imagenológicos son: • Lesión “formadora de masa”, que corresponde a un nódulo y es el tipo más frecuente. El estudio con TC contrastado muestra una masa hipodensa con densidad periférica aumentada en forma de anillo. • El tipo “infiltrativo periductal”, asociado a la vía biliar, es menos frecuente. En la imagen el tumor se muestra con infiltración difusa en la extensión del pedículo. El TC contrastado muestra dilatación leve del pedículo portal o una masa central rodeada de ductos periféricos dilatados. • Finalmente, la “lesión de crecimiento intraductal” es un tumor confinado dentro de la sección dilatada de un ducto biliar, con o sin extensión a la pared del ducto. A la imagen, lo que lo caracteriza es una marcada dilatación localizada del ducto afectado. RESONANCIA MAGNÉTICA Y COLANGIORRESONANCIA La RM tiene similares resultados que el TC, pero la Colan- giorresonancia es muy superior en los colangiocarcinomas extrahepáticos donde identifica la dilatación, contenido y/o estenosis de la vida biliar (Razumilava & Gores, 2014). PET El PET scan puede ser útil para para la enfermedad diseminada. Tiene una sensibilidad y especificidad de 95% y 83% pero no aporta mayores ventajas que el TC y la RM. HISTOLOGÍA La biopsia percutánea determinará algunas veces el diag- nóstico, especialmente en el caso de las lesiones periféricas, para diferenciar al HCC del CCAi cuando las imágenes no son concluyentes (Blechacz, 2017). De todas formas, la histología no siempre determinará con certeza el origen de la lesión, confundiéndose a veces con lesiones desde un primario hepático o extrahepático. La inmunohistoquímica deberá ser solicitada para cuando la histología no es concluyente. ETAPIFICACIÓN El tamaño tumoral, criterio frecuente de estadificación en muchos tumores, así como en el HCC, tiene un rol secundario en el CCAi. En este caso, el pronóstico está dado, según la clasificación TNM 7° edición, por el número de lesiones, presencia de invasión vascular, metástasis intrahepáticas e invasión de estructuras adyacentes. Específicamente, T1 son tumores solitarios sin invasión vascular mientras que T2 incluye múltiples tumores, por ejemplo, enfermedad multifocal, satelitosis o invasión vascular, T3 implica invasión de estructuras adyacentes y T4 incluye cualquier invasión periductal (Weber, y otros, 2015). La etapificación incluye Figura 27-9. Algoritmo de tratamiento para CCAi. Adaptado de Shindoh (2017). Resecable Irresecable Susceptible de ablación No susceptible a la ablación Colangiocarcinoma intrahepático Enfermedad limitada al hígado Resección quirúrgica TACE/DEB-TACE Quimioterapia BSC RFA Enfermedad extrahepática