Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

285 Capítulo 27 / Tumores Hepáticos Malignos microesferas cargadas con Yttrium 90 (90Y) o 90Y- radio- embolización (90Y-RE). Esta técnica se basa en el hecho que los tumores intrahepáticos son irrigados casi completamente por la arteria hepática en comparación con el hígado normal, que también depende del flujo portal para su abastecimiento. Estas microesferas están formadas por resinas o microcristales de vidrio cargados, los que son inyectados selectivamente en la arteria hepática correspondiente siendo liberadas en la microvasculatura alrededor del tumor. Aún existe poca evidencia acerca de su efectividad, pero existe evidencia de una alta tasa de respuesta tanto en su uso de salvataje como de primera línea terapéutica. Los reales alcances se conocerán una vez completados varios estudios actualmente en fase III (Xia, y otros, 2006). En Chile los primeros reportes de quimioembolización hepá- tica con resultados esperanzadores se publican en el año 2008 (Fava, Meneses, Gonzalez, & Loyola, 2008). Estudios recientes han comparado la ARF asociado a TACE en terapia combinada para el tratamiento del Hepatocarcinoma incipiente (early stage) con la cirugía resectiva obteniendo sobrevida a 1 y 3 años similares. Si bien con un resultado discreto, el estudio SHARP demostró que el sorafenib, un inhibidor de la angiogénesis, mostró resultados estadísticamente significativos en el tratamiento paliativo del hepatocarcinoma con un aumento de las expectativas de vida de 3 meses (Carr, 2016). En los casos de enfermedad avanzada, se recurre a una serie de medidas terapéuticas paliativas. Las complicaciones más comunes y menos graves correspon- den al síndrome postembolización (fiebre, dolor abdominal, náuseas y vómitos) que, en general, cede espontáneamente en un par de días. Puede asociarse a disminución de la función hepática y leucopenia. Lamentablemente, también se describen complicaciones mayores pero que son raras (ruptura espontánea del tumor hepático, abscesos hepáticos, oclusión de la arteria hepática y lesión del nervio femoral). Además, se describen complicaciones relacionadas con embolización de una arteria aberrante que puede conducir a colecistitis aguda, estenosis del tracto biliar, pancreatitis aguda o úlceras gastroduodenales. La resección hepática es la alternativa de elección en pacientes con tumores de tamaño igual o menor a 5 cm en ausencia de cirrosis. En estos casos, se puede tolerar hasta un 50% de reducción de la masa hepática total. En los pacientes con cirrosis, la extensión de la resección es mucho más reducida. Cuando el daño hepático se clasifica en Child B o C, no se acepta una resección de más de dos segmentos hepáticos. La hipertensión portal, várices esofágicas y la ascitis son factores de riesgo que muchas veces contraindican la cirugía hepática. Cuando el procedimiento es exitoso, las tasas de sobrevida a 5 años alcanzan el 74%, sin embargo, hasta un 75% de estos pacientes presentarán recurrencia en el mismo plazo de 5 años. Algunos de los factores de riesgo para la recurrencia son la presencia de márgenes positivos, la cirrosis y la invasión vascular. Colangiocarcinoma DEFINICIÓN El colangiocarcinoma (CCA) es la neoplasia maligna que afecta al tejido epitelial de las vías biliares. Existe otro capítulo que revisa con mayor profundidad este tipo de cáncer. En este capítulo sólo se revisarán aspectos generales en el contexto de que representa un tipodemasa hepáticamaligna, por loque el enfoque en el manejo estará orientado al colangiocarcinoma intrahepático, sin perjuicio de mencionar aspectos puntuales de otros tipos de colangiocarcinoma. EPIDEMIOLOGÍA El CCA es el segundo tumor hepático primario en frecuencia después del HCC. Representa el 15% de los tumores hepáticos primarios. Es el tumor más frecuente del tracto biliar (Krasinskas, 2018). Las incidencias más altas de colangiocarcinoma han sido reportadas en el sudeste asiático, con valores máximos de 71,3 por cada 100.000 habitantes y las más bajas en Australia. En Europa, la incidencia varía entre 0,4 a 1,0 por cada 100.000 habitantes y en EE.UU . entre 0,6 y 1.0 en 100.000 (Blechacz, 2017). Lamentablemente, no se cuenta con datos de incidencia en Chile de esta patología y sólo existen experiencias puntuales de centros especializados. La relación por sexos es de 1:1.5 entre hombres y mujeres. La edad promedio de diagnóstico de la enfermedad es aproximadamente a los 50 años con una media de 65 años. Independiente del subtipo de CCA, la sobrevida media sin tratamiento es de 12 a 24 meses (Goldaracena y otros, 2018). CLASIFICACIÓN El CCA se clasifica, según su ubicación anatómica, en intra- hepático, perihiliar y distal. Inicialmente, solo se clasificaron como intrahepáticos y extrahepáticos, incluyendo a los tumores de la unión (Klatskin) como extrahepáticos, sin embargo, hoy se consideran una entidad separada. El colangiocarcinoma Intrahepático (CCAi) considera los tumores intrahepáticos proximales a las ramas secundarias de la vía biliar intrahepática y alcanza un 20%-25% de frecuencia. Los colangiocarcinomas perihiliares (CCAp) son aquellas lesiones que se ubican entre la bifurcación de las segunda rama intrahepática derecha e izquierda y el conducto hepático común. Son los más frecuentes con un 50%-60% de frecuencia, denominados también tumor de Klatskin en la literatura. Los extrahepáticos (CCAd) son aquellos tumores que abarcan desde el conducto biliar común hasta el colédoco distal intrapancreático, considerado este último un tumor periampular. Los CCAd pueden ubicarse en el tercio proximal, incluyendo los tumores que se originan en el tercio medio o en la vía biliar distal. Corresponden a alrededor del 25% de los CCA. La figura 27-6 representa la anatomía gruesa del árbol biliar señalando la localización de cada tipo de colangiocarcinoma aquí señalado. Existe una cuarta entidad que es el CCA multifocal, con una presentación de