Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

284 Cirugía en Medicina General ABLACIÓN POR RADIOFRECUENCIA (ARF) La ARF percutánea aporta respuestas completas mayores del 80% en tumores menores de 3 cm de diámetro y cerca de un 50% en los tumores de 3-5 cm de diámetro. Sin embargo, la recurrencia local de ARF es frecuente y varía entre el 2 al 36%. Dentro de sus ventajas incluye un menor costo, hospitalización acortada y menor tasa de complicaciones que la IPA además de ser bien tolerada en pacientes con HCC no resecables, presentando tasas de morbilidad de 0 a 28% y una mortalidad perioperatoria de 0 a 2% lo que la convierte en una técnica reproducible y segura. (LamV, Ng K). Algunos estudios sugieren que la ARF sería más efectiva que la resección hepática en términos de sobrevida total libre de enfermedad en el tratamiento de los HCC solitarios menores de 5 cm (Chen, y otros, 2006). Los factores de riesgo para la recurrencia local incluyen el tamaño tumoral, los nódulos tumoralesmúltiples y el abordaje percutáneo de RFA. El tamaño del tumor mayor de 2,5 cm fue el único factor de riesgo significativo asociado a la recurrencia local. Otro factor que describe la literatura es la presencia de HCC subcapsular, sugiriendo otro factor significativo de riesgo de recurrencia local (Komorizono, y otros, 2003). Por otro lado, la recurrencia local tardía (mayor de 12meses) se asocia conmejor pronóstico, sugiriendouna biología diferente del tumor. Uno de los problemas del uso de ARF es que no sería aplicable en algunos pacientes con localización del tumor en el domo hepático, debido a su difícil identificación y acceso. Es por esto que Kondo y colaboradores demuestran que el uso de una infusión de fluido (solución de glucosa al 5%) en la pleura mejora la definición ultrasonográfica, desplazando al tumor y actuando como una ventana acústica permitiendo a los operadores el tratamiento de tumores en el domo hepático por vía percutánea bajo el ultrasonido en tiempo real (Kondo, y otros, 2008). En estudios se describe que las complicaciones biliares de la RFA, en tumores hepáticos, alcanzan el 1% de las complica- ciones totales (Mulier y otros, 2002) por lo que la RFA no debería realizarse en tumores cercanos a los 15 a 20 mm de los conductos biliares principales, ya que los daños provocados por el efecto térmico en los conductos biliares resultan en estenosis con dilatación de los conductos proximales, favoreciendo además la formación de abscesos. Según lo anterior, Lam y colaboradores demuestran que, en un seguimiento promedio de 35 meses, con un promedio de 3 mm. de cercanía a los conductos, no hubo daño en los conductos biliares al utilizar un enfriador en el conducto biliar durante la ARF (Lam, y otros, 2008). Otra complicación descrita es la posible diseminación de células tumorales luego de ARF debido principalmente a que el tratamiento induciría a una explosión tumoral por aumento del calor y la presión (Llovet, y otros, 2008). QUIMIOEMBOLIZACIÓN TRANSARTERIAL (QTA) La QTA se ha transformado en la primera elección en el tratamiento no quirúrgico del cáncer hepático en los casos de HCC no resecable. Esta técnica se encuentra validada por importantes estudios que demuestran su eficacia como modalidad paliativa de los HCC inoperables en pacientes seleccionados (Llovet & Bruix, 2003). Los mejores candidatos son los pacientes con función hepática conservada y con tumores multinodulares asintomáticos sin invasión vascular o diseminación hepática, excluyendo a los pacientes con descompensaciones de su falla hepática (Child-Pugh B o C), trombosis de la vena porta, metástasis extrahepáticas y “shunts” severos, ya que el procedimiento isquémico podría acarrear efectos adversos severos (Llovet & Bruix, 2008). El principio básico de esta técnica es eliminar el aporte sanguíneo al tumor y, en algunos casos, asociado a la admi- nistración de agentes quimioterápicos directamente en el tu- mor, además de la aplicación de otros agentes como gelatinas (gelfoam), microesferas, aceites yodados de amapola (Iodized poppyseed oil) conocido como lipiodol y asociados a medi- camentos quimioterápicos como la doxorrubicina, mito- micina C o cisplatino, como las drogas antitumorales más frecuentemente utilizadas. Como ventajas aparece su carácter poco invasivo, con amplias indicaciones en su utilización y ser una técnica relativamente segura (Xia, y otros, 2006). Varios estudios demuestran un beneficio significativo de la quimioembolización al utilizar cisplatino o doxorrubicina comparándola con la terapia de embolización sola (Cammà, y otros, 2002). En cuanto a su uso para disminuir la etapa tumoral, un reciente estudio demostró que en pacientes seleccionados conHCC en etapa III o IV y que fueron sometidos a quimioembolización con doxorrubicina, mitomicina C y cisplatino asociado a un aceite yodado, disminuyeron su estadio tumoral hasta cumplir los criterios de Milán para ser trasplantados con una sobrevida total y libre de enfermedad similar a los pacientes con HC etapa II inicial (Chapman, y otros, 2008). Existen nuevos estudios utilizando otras alternativas loco- rregionales, como terapia de radiación interna a través de Figura 27-6. TC de abdomen en fase arterial donde se visualiza HCC multifocal con identificación de vaso arterial para realizar embolización.