Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

283 Capítulo 27 / Tumores Hepáticos Malignos exceden los criterios de Milán y que pueden beneficiarse del trasplante con un bajo riesgo de recurrencia tumoral al ser sometidos a un descenso de su estadio tumoral (down staging) previo al trasplante. Este trabajo sugiere que el uso del “down-staging”, para alcanzar los criterios convencionales para el trasplante en una selección cuidadosa de pacientes, se asocia a un excelente resultado post- trasplante. La base fisiológica se encontraría en una selección de tumores con una biología más favorable y adecuada para responder al tratamiento (Yao, y otros, 2008). Por otro lado, el trasplante de donante vivo puede aportar con una terapia de salvataje en muchos pacientes con HCC que, de otra manera, morirían debido a la progresión del tumor. Por esta razón, el riesgo del donante debe ser balanceada frente al potencial beneficio del receptor. En pacientes con HCC, la única esperanza de curación reside en la remoción o la destrucción del tumor previo a la diseminación. La resección quirúrgica ha sido el estándar terapéutico en pacientes con HCC al entregar la mayor oportunidad de extender la sobrevida libre de tumor comparado con otras alternativas no quirúrgicas. Muchos pacientes no pueden ser resecados debido a lo avanzado de la cirrosis o por una reserva hepática insuficiente. Criterios de trasplante A finales del siglo pasado, se desarrollaron varios estudios con el fin de identificar los factores de riesgo clínico-patológicos asociados a la recurrencia tumoral en los pacientes trasplan- tados. Estos aportes contribuyeron al desarrollo por Mazzafe- rro de los criterios de Milán (Mazzaferro y otros, 1994) donde se demuestra un mejor pronóstico después del trasplante hepático en pacientes que tienen un tumor menor de 5 cm o hasta 3 tumores siendo el mayor de estos menores de 3 cm. En esta serie, se demostró que al comparar pacientes que cumplían los criterios mencionados con casos que tenían tumores de mayor tamaño, había un notable aumento en las tasas de sobrevida total y la sobrevida libre de enfermedad a 4 años (85% y 92% respectivamente comparado con 50% y 59% del segundo grupo). Con la implementación de estos criterios para el trasplante hepático, aumentó la demanda enormemente con la consiguiente falta de donantes y aumento de las listas de espera. Se informó que cerca de un 20% de los pacientes salían de las listas de espera al producirse progresión de la enfermedad omuerte en la espera del trasplante. En 2002, Yao y colaboradores demostraron que los pacientes con tumores menores de 3 cm tenían una baja probabilidad de progresión en el período de un año, mientras que los pacientes con tumores múltiples o un tumor único entre 3-5 cm tenían un 50% de progresión al año (Yao, y otros, 2002). El mismo autor publica una nueva categorización de los pacientes, indicando que aquellos con tumores únicos iguales o menores de 6,5 cm de diámetro o bien 3 o menos lesiones con el tumor más grande menor o igual a 4,5 cm y un total agregado de tumores menor o igual a 8 cms., presentaban excelentes resultados luego del trasplante, sin presentar diferencias significativas con aquellos pacientes seleccionados por los criterios de Milán (Yao, y otros, 2001). Recientemente, se ha señalado la utilización de una nueva herramienta para la selección de pacientes que corresponde a la categorización del volumen tumoral total (VTT), con un punto de corte de 115 cm3 de VTT, presentando resultados postoperatorios, luego del trasplante, en todo comparable a los pacientes elegidos por criterios de Milán o San Francisco (Toso, y otros, 2008). INYECCIÓN PERCUTÁNEA DE ETANOL (IPE) Los recientes avances en el diagnóstico por imágenes, parti- cularmente con el ultrasonido, han incrementado la detección de HCC pequeños o en etapa temprana. En estos pacientes, con HCC de pequeño tamaño y que no son candidatos a resección, la IPE es uno de los tratamientos de elección siendo de primera línea en algunos centros (Taniguchi, y otros, 2008). Es una técnica segura por su baja tasa de mortalidad, cerca del 0,1%, y una tasa de complicaciones mayores que rodea el 1,7-3.2% (Poon, Fan, Tsang, & Wong, 2002). El mecanismo de acción es por medio de la inducción de necrosis por deshidratación celular, denaturación proteica y trombosis de vasos de pequeño calibre, logrando respuesta en cuánto al grado de necrosis dependiendo del tamaño del tumor. Es así como alcanza un 90-100% de respuesta en tumores menores de 3 cms., 70% en tumores de entre 3 y 5 cm, y menos del 50% en tumores mayores de 5 cms. (Livrahi, 2003). Esta técnica ha probado tener tasas de sobrevida comparables a la resección hepática y la ARF cuando se aplica en pacientes con tumores menores de 15 milímetros y que presentan una clasificación Child-Pugh A (Taniguchi, y otros, 2008). Existen tres técnicas para su colocación: La técnica conven- cional en la que se realiza la inyección de etanol bajo anestesia local con una cantidad que no excede los 10 ml por sesión, la técnica“one-shot”en laque, bajoanestesiageneral, sedeposita una cantidad de etanol mayor (entre 20 a 60 ml) La inyección intraarterial también se realiza con anestesia general. En este caso, el etanol es directamente inyectado, por vía percutánea, en una arteria que abastece al HCC. La visualización se lleva a caboa través ultrasonografíadoppler color y enb-mode (Zardi, y otros, 2008). Se encuentra contraindicada en pacientes con ascitis severa, trombocitopenia severa o alguna coagulopatía. Además de tumores muy infiltrantes, trombosis de la vena porta o hepática y presencia de metástasis extrahepáticas (Poon, Fan, Tsang, &Wong, 2002). La complicación más frecuentemente reportada de estas tres modalidades es el dolor abdominal severo, que puede alcanzar a un 48% de los casos. Otras complicaciones incluyen formación de abscesos hepáticos, falla de la función hepática, hemorragia intraperitoneal, colangitis y biliomas. Además, existen reportes recientes de pancreatitis como una complicación rara y letal de la inyección intraarterial de etanol. Se describe el caso de una rápida diseminación de tumores intrahepáticos luego de la IPE (Tanaka) y un caso de necrosis hepática masiva (Boucher, y otros, 1988).