Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

282 Cirugía en Medicina General pacientes no cirróticos, la resección hepática es el tratamiento de elección al presentar tasas bajas de complicaciones mayores. Por otra parte, la resección de los HCC en pacientes cirróticos requiere una selección cuidadosa de los pacientes, lo que implica una completa y acabada etapificación de la enfermedad, manejo de los factores de riesgo de morbi- mortalidad postoperatoria, conocimiento sobre posible recu- rrencia, sobrevida y las aptitudes adecuadas en la conducción del procedimiento quirúrgico. Esta correcta selección y conocimiento de los casos puede lograr tasas de mortalidad menores del 3%, requerimientos transfusionales menores al 10% y tasas de sobrevida de al menos 50% a 5 años en la resección de HC en pacientes cirróticos (Llovet & Bruix, 2008). La técnica quirúrgica a utilizar en una resección parcial se planifica según las características del tumor como el tamaño, la multifocalidad, ubicación y severidad de la cirrosis asociada. Sólo el 10% de los pacientes con cáncer hepático primario son aceptados para resección ya que en ellos la recurrencia a 5 años alcanza del 60 al 80% (con la mayoría dentro de los primeros 2 años) y las tasas de sobrevida alcanzan entre el 40 al 70%. Es esta recurrencia lo que condiciona la sobrevida de estos pacientes, llegando a ser la causa de muerte entre un 50 a un 80% presentando una gran diferencia entre quienes hacen la recurrencia, con una sobrevida a 5 años del 30%, con aquellos que no la desarrollan, que presentan sobrevida a 5 años de 70% (Kim, y otros, 2007). Los principales pacientes candidatos a la resección hepática segmentaria son aquellos con una lesión solitaria, sin evidencias de invasión vascular y portadores de una buena función hepática, lo que significa que se excluyen los pacientes con hipertensión portal (gradiente de presión de la arteria hepática mayor a 10 mmHg) o signos secundarios como várices esofágicas, cortocircuitos portosistémicos y/o ascitis, debido a que estas condiciones se asocian a mayor morbimortalidad después de una resección mayor (Llovet & Bruix, 2008). La resección hepática del hepatocarcinoma sobre hígado cirrótico presenta una elevada tasa de recidiva tumoral, identificándose como factores de riesgo: el nivel de transaminasa ASAT, presencia demás de un nódulo deHCC y/o presencia de trombos en el tumor. Estos factores condicionan una baja supervivencia a mediano plazo y por otro la elevada mortalidad postoperatoria (Ibrahim, Roychowdhury, & Hean, 2007). Las fístulas biliares son una de las complicaciones más frecuentes de la resección hepática. Entre ellas, cerca de un 5% presenta cierre espontáneo del conducto biliar y resolución autolimitada. Por otro lado, cuando estas fístulas son persistentes y en su estudio no presentan evidencia de compromiso del conducto biliar (por ejemplo, en una fistulografía), pueden ser controladas solo con drenaje simple e irrigación (Nagano, y otros, 2003). TRASPLANTE HEPÁTICO (TH) El trasplante hepático, cuando es posible, ofrece algunas ventajas sobre la resección: elimina la posibilidad de recu- rrencia local, permite remover el segmento de hígado cirró- tico y evita un volumen funcional reducido como sí ocurre en la resección hepática. La experiencia de esta técnica ha permitido establecer criterios de aceptabilidad que ase- guran la mayor sobrevida. Estos son los criterios de Milán, que corresponden a los siguientes aspectos: a. Presencia de una lesión única no mayor de 5,0 cm de diámetro o b. Presencia 2-3 nódulos, todos ellos menores de 3 cm. Estas condiciones se cumplen en ausencia compromiso vascular y de manifestaciones extrahepáticas. Alternativa- mente, se pueden aplicar los criterios expandidos de la Universidad de California de San Francisco (UCSF) que permiten incluir masas que se encontrarían fuera de los cri- terios de Milán. Estas lesiones responden a las siguientes características: a. Existencia de nódulo único menor a 6,5 cm o b. Determinación de 3 nódulos, ninguno de ellos mayor de 4,5 cm de diámetro y siempre que la suma entre ellos no sea mayor de 8 cm. Cuando se cumplen estos criterios, el trasplante ha dado como resultado una tasa de sobrevida al año de 90% y a los 5 años de 72,5% (Figueras, y otros, 2002). El trasplante hepático es considerado por diferentes autores como el mejor tratamiento del HCC que se presenta sobre cirrosis hepática (Bismuth, y otros, 1993) y la primera alternativa terapéutica en pacientes con tumores pequeños multinodulares (3 nódulos menores de 3 cms.) o en los que existe una avanzada disfunción hepática (Figueras, y otros, 2002) ya que ofrece a los pacientes la resección del tumor y la eliminación de la cirrosis (Del Pozo & López, 2007). Entre los años 1980 y 1990, la resección quirúrgica prevalece como el tratamiento de elección para HCC, dejando al trasplante hepático reservado para los pacientes con tumores extensos no resecables. Esta conducta resultó en pobres resultados post-trasplante debido a la gran recurrencia tumo- ral de entre un 32-54% y sobrevida a 5 años menor del 40%. Los pacientes con HCC menor o igual a 5 cm o más de 3 nódulos menores de 3 cm pueden alcanzar una sobrevida de 70% a 5 años con una tasa de recurrencia menor del 15% Este procedimiento es factible en pacientes en los que no exista evidencia de invasión vascular ni enfermedad metastásica (Llovet & Bruix, 2008). El determinante del éxito del trasplante en HCC es la extensión del tiempo de lista de espera para un donante. La reducción de los tiempos de espera para pacientes con HCC es el resultado del sistema MELD ajustado para HCC y la experiencia acumulada en terapia locorregional (que incluye quimioembolización transarterial y variadas técnicas de ablación). La elección del tratamiento es determinada por el tamaño tumoral, número, localización e hipervascularidad del tumor según TC y RM, junto con la consideración de la reserva hepática de cada paciente. Yao y colaboradores demuestran en un estudio, publicado en 2008, que existe un grupo de pacientes que claramente