Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

281 Capítulo 27 / Tumores Hepáticos Malignos Figura 27-5. Esquema de tipificación y tratamiento de la Clínica de Barcelona del Cáncer de Hígado (Llovet, y otros, 2008). Etapa muy temprana (0) Tu único menor de 2 cm Carcinoma in situ Etapa terminal (D) Etapa avanzada (B) Multinodular, PST:0 Etapa avanzada (C) Invasión Portal N1, M1, PST: 1-2 Etapa avanzada (A) Tu único o 3 nódulos menores de 3 cm Único Presión Portal/ Bilirrubina Normal Resección 3 Nódulos menores de 3 cm Sobrevida a 5 años: 40-70% Sobrevida media: 11-20 meses Sobrevida menor de 3 meses Comorbilidades No Trasplante hepático Sí PEI/RF TACE Sorafenib HCC Etapa 0 PST: 0, Child-Pugh A Etapa D PST Mayor de 2 Child-Pugh C Etapa A-C PST: 0-2 Child-Pugh A-B Aumentada PST: Performance Status Test, PEI: Administración de etanol percutáneo (percutaneous ethanol injection), RF: Radiofrecuencia, TACE: Quimioembolización arterial (transcatheter arterial chemoembolization). MANEJO MANEJO INICIAL Como ya se ha planteado, frente a la sospecha clínica o el hallazgo de laboratorio o imagenológico de características compatibles con hepatocarcinoma, el deber del médico general es gestionar la derivación pronta del paciente al control con cirujano. En el caso de que la atención se realice en un centro que no cuente con el especialista indicado, la hospitalización se planteará sólo en caso de complicaciones que deban ser corregidas de forma inmediata: ictericia obstructiva causada por compresión tumoral, hematemesis secundario a ruptura de várices esofágicas en contexto de hipertensión portal, o síndrome consuntivo asociado a mala tolerancia oral. APROXIMACIÓN AL MANEJO POR ESPECIALISTA Las alternativas de tratamientodependende las características y la tipificación del cáncer, existiendo varios esquemas de tipificación (por ejemplo, CLIP o TNM), siendo probablemente el más utilizado en la actualidad el de la Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC) descrito en forma didáctica en la figura 27-2. La resección quirúrgica (resección parcial y trasplante) es reconocida como el tratamiento curativo estándar, presentando los mejores resultados en pacientes bien seleccionados, llegando a una sobrevida a 5 años de entre el 60 al 70%. Lamentablemente, sólo cerca de un 10 a un 37%de los pacien- tes pueden acceder a la resección, principalmente por enfer- medad multifocal, proximidad del tumor a vasos de gran calibre o estructuras biliares que no permiten una resección con márgenes negativos o debido a una escasa reserva funcional (Lai, Tang, Ha, Tsui, & Li, 2008). Los principales factores pronósticos se relacionan con el status tumoral (número y tamaño de los nódulos, presencia de invasión vascular y diseminación extrahepática), la función hepática (etapa Child-Pugh, bilirrubinemia, albuminemia e hipertensión portal) y el status general (definido por la clasificación de ECOG y la presencia de síntomas). Los principales tratamientos pueden dividirse en: • Curativos: Resección hepática (RH), trasplante hepático (TH), inyección percutánea de etanol (IPE) y la ablación por radiofrecuencia (ARF). • Paliativos: Quimioembolización, quimioterapia sisté- mica o tratamiento sintomático de los pacientes con enfermedad terminal. A continuación, algunas nociones básicas respecto a cada medida terapéutica. RESECCIÓN HEPÁTICA (RH) En general, todos los tumores confinados al hígado pueden ser removidos tanto como la reserva funcional sea suficiente y asegure un buen resultado quirúrgico. En el caso del HCC en