Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

280 Cirugía en Medicina General Figura 27-4. RM de abdomen y pelvis en proyección coronal. Se visualiza gran masa tumoral que ocupa segmentos posteriores del hígado. bien diferenciadas, suelen seguir el patrón de hiperintensas en T1 e isointensas en T2, mientras que, en las pobremente dife-renciadas, este patrón se invierte. HISTOLOGÍA La realización de la biopsia es un tópico que en ciertos casos es objeto de controversia. Se considera que no es un procedimiento exento de importantes riesgos y que, según el estado del paciente, puede significar incluso la diseminación del tumor. En pacientes en quienes, con los estudios previos, se determina que no son candidatos a resección o trasplante, la biopsia no es necesaria para confirmar el diagnóstico. Clásicamente se describe una pauta de conducta según el tamaño de la lesión: Menor a 1 centímetro Solo un 50% de las lesiones en que se sospeche un hepatocarcinoma serán malignas, y el riesgo de falsos negativos hacen que el manejo conservador, sin la realización de biopsia, sea lo más recomendable. 1 a 2 centímetros La biopsia está indicada. En caso de resultar positiva para este cáncer, los pacientes pueden ser candidatos a resección, trasplante o ablación. Mayor a 2 centímetros Si el paciente se presenta concomitantemente con cirrosis y valores elevados de AFP, la conducta puede definirse sin la necesidad de la biopsia. En estos casos, algunos pacientes requerirán la biopsia para definir procedimientos como el trasplante, mientras que en otros debe valorarse la posibilidad de diseminación secundaria al procedimiento (Cicalese & Tala-vera, 2019). Una vez que se ha completado el estudio, se puede realizar la tipificación o estadificación del tumor. Clásicamente, se ha utilizado el sistema TNM para este proceso, y aunque resulta útil en el pronóstico, no siempre lo es para definir un plan de conducta. La clasificación de TNM se puede revisar en las tablas 27-2 y 27-3. Este sistema utiliza los criterios clásicos basados en el tamaño, la presencia de linfonodos y de metástasis. El criterio de tamaño es el eje central de esta clasificación y considera tanto su dimensión en centímetros como la cantidad de tumores junto con el compromiso de estructuras adyacentes. Sin embargo, y dada sus limitaciones, se han diseñado otras escalas que integran elementos como el score de Child-Pugh, el Performance Status (PS) y las características de la lesión. Una de las más utilizadas actualmente es la clasificación de la BCLC2, que se resume en la figura 27-4. En ella, podemos encontrar una división de cinco etapas (0, A, B, C y D) que utiliza como criterios el Performance Status y la clasificación de Child- Pugh. De esta forma, un paciente con un PS de 0 y una etapa A en la escala Child-Pugh, portador de un tumor único menor de 2 cm, será clasificado dentro de la etapa 0 de la BCLC, por lo que puede plantearse para este paciente la alternativa de resección hepática con intención curativa. Se destaca que las alternativas quirúrgicas en esta clasificación solo se ofrecen hasta la etapa A (temprana), en paciente con un PS de 0-2, Child-Pugh A o B, portadores de un tumor único o 3 nódulos menores de 3 cm y que además no tengan comorbilidades. En estos casos, el tratamiento de elección planteado por esta organización es el trasplante hepático. Tabla 27-2. AJCC 8ª Edición Clasificación TNM para hepatocarcinoma Criterio Definición Tx No es posible evaluar el tumor primario T0 Sin evidencia de tumor primario Tis Carcinoma in situ T1a Tumor solitario menor de 2 cm sin invasión vascular T1b2 Tumor solitario mayor de 2 cm con invasión vascular o múltiples tumores con tamaño ninguno mayor de 5 cm. T3 Multifocal, Múltiples tumores, al menos uno de tamaño mayor a 5 cm. T4 Tumor de cualquier tamaño que invade órganos adya- centes diferentes de la vesícula o que invade peritoneo visceral. Nx No se puede evaluar el estado de los linfonodos N0 Sin compromiso de linfonodos N1 Compromiso linfonodal regional M0 Sin metástasis a distancia M1 Metástasis a distancia Tabla 27-3. Etapificación de Hepatocarcinoma según la Clasificación TNM Estadío Clasificación TNM 0 Tis, N0, M0 IA T1a, N0, M0 IB T1b, N0, M0 IIIA T3, N0, M0 IIIB T4, N0, M0 IVA Cualquier T, N1, M0 IVB Cualquier T, N0-1, M1