Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

273 Capítulo 26 / Lesiones Hepáticas Benignas Tabla 26-3. Resumen de apariencia imagenológica de las lesiones hepáticas sólidas benignas Examen Hemangioma Hiperplasia Nodular Focal Adenoma Hepatocelular Tomografía Computada trifásica Refuerzo arterial centrípeto pro- gresivo. Contraste persiste en forma homogénea en fase portal. Refuerzo homogéneo en fase arterial con imagen clásica de cicatriz central hipodensa, con o sin septos fibrosos dispuestos en forma centrífuga. Refuerzo desaparece en fase portal, quedando cicatriz hiperatenuada. Apariencia variable acorde al sub-tipo. En general, refuerzo arterial temprano de progresión centrípeta, con lavado rápido en fase portal. Resonancia Magnética con Gadolinio Hiperintensos en T1. Hiperintensos en T2. Impregnación periférica nodular centrípeta. Iso o hipointenso en T1. Iso o hiperintenso en T2. con cicatriz central hiperintensa. Hipointenso en T1. Hiperintenso en T2. Hipervasculares al contraste endo- venoso. posible aproximarse al diagnóstico (Tabla 26-3). A modo de resumen, las tres lesiones son hipodensas a la TC sin contraste e hipercaptantes en la fase arterial de la TC Trifásica. La forma en la que aparece esta hipercaptación y los cambios que presenten las lesiones en su fase portal serán lo que nos ayude a diferenciarlas. Si bien en la mayoría de los casos se puede lograr identificar la naturaleza de la lesión, a veces es muy difícil hacerlo. Por ejemplo, a veces puede resultar muy difícil diferenciar un AHC de una HNF, o una AHC con mutación de β-catenina o inclasificable de un Carcinoma Hepatocelular; por lo que requerirá estudio adicional (Belghiti y cols., 2014). En el último tiempo se ha desarrollado un nuevo medio de contraste hépato-específico llamado ácido gadoxético. Este medio de contraste se concentra en la vía biliar, per- mitiendo obtener una mejor imagen del hígado y sus posibles lesiones. De esta forma, este medio de contraste ha permitido diagnosticar malignidad en forma precoz y hacer el diagnóstico diferencial de numerosas lesiones malignas y benignas (Kim, Park, Suliman Aljoqiman, Choi, & Kim, 2019). Su uso es de recurso del médico especialista. MANEJO En cuanto al manejo y seguimiento, sólo las pacientes porta- doras de AHC deberán suspender el uso de anticonceptivos orales debido a que su uso aumenta el número, tamaño y sangrado de los tumores. No se ha demostrado su beneficio en HNF o Hemangioma (Chiche & Adam, 2013). Se recomienda un control imagenológico de toda lesión benigna 6 meses después del diagnóstico. El objetivo de este control es realizar una vigilancia que permita evaluar si hay cambios morfológicos o crecimiento mayor de lo esperado que sugiera malignidad o que haga al paciente candidato a cirugía. Las indicaciones de cirugía en las lesiones hepáticas benignas se resumen en la tabla 26-4. Se realiza generalmente una tumorectomía o hepatectomía, dependiendo del caso. GENERALIDADES DE LESIONES QUÍSTICAS BENIGNAS Las lesiones quísticas hepáticas están compuestas por un grupo heterogéneo de condiciones que difieren en su etio- logía, presentación y prevalencia. La mayoría suele ser un hallazgo en paciente asintomático, aunque los quistes de gran tamaño se han asociado a síntomas compresivos y mayor frecuencia de complicación como hemorragia, ruptura, infección, malignización o shock anafiláctico (Belghiti y cols., 2014). Las lesiones de menos de 1 cm generalmente no son carac- terizables a la ecografía y no tienen importancia clínica, por lo que se puede realizar un seguimiento expectante. En lesiones de más de 5 cm de diámetro es necesario hacer un análisis ecográfico detallado. Los hallazgos imagenológicos nos permitirá clasificarlos en simples o complejos (tabla 26-5), lo cual tiene gran importancia en su pronóstico y manejo. Las lesiones complejas deben ser vistas por médico especialista y requerirán estudio adicional. Tabla 26-5. Hallazgos imagenológicos sugerentes de quiste complejo. Adaptado de Borhani y otros (2014). Grosor de pared mayor a 3 mm y/o irregularidad de la pared Calcificaciones Presencia de tabiques Componente sólido, presencia de nódulos internos Realce en imagen trifásica Contenido hemorrágico o proteico, “debris” Tabla 26-4. Indicaciones de cirugía en lesiones hepáticas sólidas benignas Condición clínica Descripción Paciente sintomático Se debe descartar que los síntomas no se de- ban a otra condición. Por ejemplo: síndrome de intestino irritable, úlcera gástrica, colelitia- sis, etc. Lesión incaracterizable Donde a pesar del estudio persista una duda diagnóstica. Adenoma mayor a 5 cm de diámetro En especial en hombres, usuarios de anabó- licos y/o si existe mutación de β-catenina. En caso de Adenomatosis hepática el trata- miento es de la lesión mayor a 5 cm con riesgo de complicación y no de todas las lesiones. Complicación En especial en Adenoma hepatocelular (san- grado, rotura y/o transformación maligna).