Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

268 Cirugía en Medicina General mejor tratamiento y el pronóstico final de la enfermedad. APROXIMACIÓN AL MANEJO COMPLETO El manejo completo es resorte del especialista y depende de la etiología del cuadro. Se divide en tratamiento endoscópico, quirúrgico además de quimio y radioterapia neoadyuvante. TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO Consiste en la instalación de un stent en la zona de la obstrucción para disminuir la ictericia y mejorar los síntomas como el prurito. Además de mejorar los síntomas, permite preparar al paciente para la quimioterapia, ya que disminuye la quimiotoxicidad hepática. Se pueden usar stent plásticos o metálicos, reservando estos últimos para pacientes con sobrevida mayor a 6 meses (Boulay & Birg, 2016). TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Es el tratamiento de elección para tumores resecables. Dependiendo de la etiología, el tamaño y localización, el abordaje puede ser por laparoscopía o laparotomía. Sólo en caso de que exista colangitis asociada o prurito intratable se recomienda realizar una descompresión biliar preoperatoria (Boulay & Birg, 2016). TERAPIA NEOADYUVANTE Como se mencionó anteriormente, la mayoría de las causas malignas de obstrucción se manifiestan en etapas avanzadas e incluso aquellos pacientes que se someten a una resección quirúrgica pueden presentar tasas bajas de sobrevida a largo plazo. Para mejorar estos resultados se puede utilizar terapia neoadyuvante. Cuando no es posible el tratamiento curativo, está indicada la quimioterapia y radioterapia paliativa y el tratamiento endoscópico para disminuir los síntomas. Si el tratamiento endoscópico falla o no es posible realizarlo, se puede intentar un drenaje percutáneo de la vía biliar para mejorar la calidad de vida (Boulay & Birg, 2016). PRONÓSTICO Al momento del diagnóstico, solo el 15-20% de los pacientes se someterá a tratamiento quirúrgico con intención curativa (cirugía resectiva más quimioterapia) o paliativa, el resto sólo podrá optar a tratamientopaliativo oncológico y endoscópico, y en contados casos podría ofrecerse tratamiento radiológico (embolización selectiva) o radiofrecuencia para tratamiento de metástasis o tumores hepáticos. En pacientes que se someten a drenaje de la vía biliar, la sobrevida media desde el momento del diagnóstico es precaria, ya que la mayoría de los casos tienen metástasis avanzadas y/o un mal estado general de salud. En promedio es de 185 días (140 – 201 días), la que se puede extender a 285 días si además se agrega quimioterapia, cirugía paliativa y otros tratamientos locales. La tasa de supervivencia a los 6 meses es de 43% y al año de 14% (Boulay & Birg, 2016). En el caso de obstrucciones extrahepáticas, si bien al mo- mento del diagnóstico los pacientes se encuentran en una etapa relativamente avanzada de su patología, en muchos casos, dado que su estado general es aun conservado, y si el estadio de la enfermedad lo permite, tienen una mayor opción de tratamiento quirúrgico resectivo, ya sea paliativo o rara vez curativo, esto último, combinado con quimioterapia. Por el contrario, los tumores periampulares que suelen diagnosticarse en etapas más tempranas debido a su agresividad y compromiso locorregional precoz, si bien pueden ser resecables, sólo el 15–20% lo serán con intensión curativa, y la sobrevida a 5 años no sobrepasa el 5–15%, siendo los de peor pronóstico los de cabeza de páncreas y colédoco distal (Rossi & Valderrama, 2013). CONCLUSIÓN El síndrome ictérico obstructivo de causa maligna se presenta con un cuadro clínico inespecífico, tardío, que cuando ya está establecido y permite la sospecha diagnóstica el pronóstico es sombrío, con una baja probabilidad de tratamiento curativo. Por lo tanto, es importante tener un alto grado de sospecha para derivar a tiempo y mejorar el pronóstico. En el enfrentamiento del paciente es fundamental obtener una historia clínica detallada y examen físico exhaustivo, para descartar otras causas de ictericia. Luego de formular la hipótesis sindromática es vital definir el grado de urgencia del cuadro y por ende la necesidad de hospitalización y estabilización inicial, o la posibilidad de completar estudio en formaambulatoria. El estudioetiológicoes fundamentalmente imagenológico, y dependerá de los recursos existentes. El único tratamiento curativo disponible es la cirugía resectiva más quimioterapia, sin embargo, la gran mayoría de los pacientes solo podrán optar por terapia paliativa, ya sea quirúrgica, endoscópica, quimioterapia u otros métodos, ya sea como terapia única o combinada. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Amin, S., DiMaio, C.J. y Kang Kim, M. (2013). Advanced EUS Imaging for Early Detection of Pancreatic Cancer. Gastrointest Endoscopy Clin N Am, 23, 607-623. Boulay, B. y Birg, A. (2016) Malignant biliary obstruction: From paliation to treatment. World J Gastrointest Oncot 8(6), 498- 508. doi: 10.4251/wjgo.v8.i6.498. Contreras J. y Sanhueza E. (2013). Tumores primarios malignos de hígado. En J. Weitz, Z. Berger, S. Sabah, H. Silva (Ed). Diagnóstico y tratamiento de las enfermedades digestivas (pp. 397). Santiago, Chile: IKU.De Aretxabala, X. (2013). Cáncer de la vesícula biliar. En J. Weitz, Z. Berger, S. Sabah, H. Silva (Ed). Diagnóstico y tratamiento de las enfermedades digestivas (pp. 459). Santiago, Chile: IKU. Eloubeidi, M.A., Decker, G., Chandrasekhara, V., Chathadi, K.V., Early, D.S., Evans, J.A,… DeWitt, J.M. (2016). The role of endoscopy in the evaluation and management of patients