Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

267 Capítulo 25 / Ictericia obstructiva de origen maligno firmación diagnóstica, permitiendo indicar quimioterapia. Además, conel advenimientode la endosonografia terapéutica, ofrece una alternativa para drenaje paliativo de la vía biliar, ya sea transgástrico o transduodenal (Boulay & Birg, 2016). Colangiopancreatografía endoscópica retrograda Desdelaaparicióndelacolangiorresonancianuclearmagnética, en teoría no tiene ninguna indicación diagnostica, pues es invasiva, y por ende presenta una tasa de morbimortalidad, que, si bien es baja, ronda el 2.2–5% de morbilidad mayor y 0.6% de mortalidad (Heitman, 2014). Sin embargo, aun la disponibilidad de la colangiorresonancia nuclear magnética es muy baja, por ende, en muchas localidades, ante la evidencia de cuadro obstructivo biliar, mediante otras imágenes, se indica este método como diagnóstico, y muchas veces termina siendo terapéutico paliativo. Su principal utilidad consiste en el logro del drenaje de la vía biliar, ya sea temporal, como puente para el tratamiento definitivo o como paliativo (Eloubeidi et al., 2016). Tomografía de emisión de positrones asociada a Tomografía axial computada Es un método imagenológico (PET-CT) de muy baja disponibilidad, sin embargo, es el método de elección para seguimiento y evolución de tratamiento oncológico paliativo, debido a su gran sensibilidad, aunque de menor especificidad en cuanto al diagnóstico y seguimiento del tumor primario y las metástasis (Eloubeidi et al., 2016). MANEJO MANEJO INICIAL El primer paso en el manejo de un paciente con ictericia es formular la hipótesis diagnostica sindromática, y conco- mitantemente, definir el grado de urgencia del cuadro clínico para evaluar la necesidad de hospitalización versus el estudio ambulatorio. Es así como un paciente que presente ictericia asociada a coluria y acolia, que además se acompañe de fiebre y dolor abdominal (Triada de Charcot) en cuadrante superior derecho, constituye una urgencia. Si además se asocia a compromiso de conciencia e inestabilidad hemodinámica (Pentada de Reynolds), constituye una emergencia, y por ende la necesidad de hospitalización en unidad de paciente crítico, para su estabilización primaria, lo cual es estrictamente necesario para poder continuar con el estudio etiológico de su síndrome. Si, por el contrario, se trata de un cuadro ictérico con coluria y acolia arrastrado, de cierta data, dolor permanente epigástrico, irradiado a dorso, asociado a compromiso del estado general(astenia, adinamia y anorexia), emaciación progresiva y prurito, el grado de urgencia es importante pero menor al caso anterior y nos permite completar el estudio etiológico en forma ambulatoria. Si se sospecha origen maligno, una vez estabilizado el paciente es importante derivar en forma pronta y oportuna a un especialista, que es quién completará el estudio y decidirá el IMÁGENES Los métodos imagenológicos utilizados en el estudio de estos pacientes, presentan distintos grados de sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo, valor predictivo negativo y exactitud diagnostica, dependiendo de la patología causante de este síndrome. Por lo tanto, la aproximación etiológica en base al cuadro clínico es muy difícil. La elección del método imagenológico dependerá de su disponibilidad y costo – beneficio: Ecografía abdominal Es el método más ampliamente disponible. Tiene la ventaja de hacer un tamizaje grueso, permitiendo en un principio, confirmar la existencia de una etiología obstructiva, o descartándola de plano. Además, permite identificar la zona donde se presenta el punto de obstrucción y orienta a la diferenciación entre causas benignas o malignas. Sin embargo, es un examen poco específico y operador dependiente (Eloubeidi et al., 2016). Tomografía axial computarizada Tiene una alta exactitud diagnóstica para lesiones hepáticas, en vía biliar extrahepática proximal, vesiculares y pancreáticas mayores de 2-3 cm con una sensibilidad que varía entre 75 y 100% y una especificidad entre 70 y 100%. La sensibilidad es menor para lesiones pancreáticas menores y el resto de las neoplasias periampulares (68 a 77%). Permite además una adecuada etapificación del tumor, del compromiso loco– regional e identificar la presencia de adenopatías y metástasis (Okano & Suzuki, 2014). Resonancia nuclear magnética Es un examen que tiene similares atributos que la tomografía axial computada, pero tiene mayor costo y menos dispo- nibilidad,porloqueestaríaindicadosoloencasosexcepcionales de neoplasias de páncreas (Okano & Suzuki, 2014). Colangiorresonancia nuclear magnética Si bien es un examen poco disponible, es el de elección para evaluar la vía biliar en sí, diferenciar causas obstructivas benignas y malignas. En las obstrucciones extrahepáticas proximales de la vía biliar es donde presta gran utilidad al permitir precisar el nivel de compromiso y por ende la resecabilidad de la lesión. Para diagnóstico de cáncer de páncreas ofrece una sensibilidad de 100% y una especificidad de un 88% (Okano & Suzuki, 2014). Endosonografia digestiva alta Método muy poco disponible, cuya mayor utilidad diagnostica está en el estudio de lesiones pancreáticas menores de 2 cm de lesiones ampulares y duodenales, compromiso de estructuras vecinas, especialmente vasculares y además permite evaluar la resecabilidad del tumor. Se ha reportado una sensibilidad de 92% y una especificidad de 96% para confirmar una sospecha de cáncer de páncreas (Amin, DiMaio & Kang Kim, 2013). Sin embargo, presta una gran utilidad en cuanto a la terapéutica del paciente, pues permite de manera mínimamente invasiva, y con muy bajo riesgo obtener muestra tumoral para con-