Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

23 Capítulo 1 / Abdomen Agudo Quirúrgico forma urgente. DIVERTICULITIS AGUDA Se define como la inflamación de un divertículo. Se presenta clásicamente como dolor abdominal localizado en fosa iliaca izquierda. También puede presentarse con fiebre, compro- miso de estado general, masa palpable y ocasionalmente sangrado rectal. Es principalmente de origen sigmoideo. Se puede clasificar desde leve no complicada (sin perforación) a cuadros severos con peritonitis generalizada por perforación de asa. En los casos más severos la peritonitis es estercorácea. El examen imagenológico ideal es la TC de abdomen y pelvis con contraste IV. El rol de la imagenología es confirmar el diagnóstico, establecer la presencia de complicaciones, eva- luar la presencia de abscesos, obstrucción intestinal, fístulas y perforación (Gore, y otros, 2014). En los casos de diverticulitis complicada (con perforación), los clasificados imagenológicamente como Hinchey I y II, se deben hospitalizar para manejo con régimen cero, analgesia y antibióticos. Los cuadros clasificados como Hinchey III y IV (peritonitis difusa) la resolución quirúrgica de urgencia es el manejo adecuado, siendo la laparotomía exploradora la técnica de elección, acompañada siempre de una reanimación inmediata, antibióticos y postoperatorio en unidad de paciente crítico. En los casos muy severos, con peritonitis estercorácea y mucha inflamación del colon se debe resecar el segmento afectado (sigmoidectomía) realizar cierre del muñón distal y colostomía proximal. Esto se conoce como operación de Hartmann. El drenaje percutáneo es una técnica útil en casos de abscesos localizados. (RCS , 2014). OBSTRUCCIÓN INTESTINAL La obstrucción de intestino delgado representa el 12-16% de los ingresos por cirugía de emergencia y el 20% de lapa- rotomías en el Reino Unido ( RCS , 2014. La etiología de la obstrucción puede ser mecánica o funcional (íleo paralítico). De las causas mecánicas más frecuentes, des- tacan en intestino delgado las adherencias (60%) y en intesti- no grueso las neoplasias (Parrilla, Targarona, &Montoro, 2016). La clínica habitual es dolor abdominal difuso tipo cólico, asociado distensión, vómitos y en la mayoría de los casos, ausencia de deposiciones y gases por ano. En la evaluación es importante descartar hernias y sospechar presencia de bridas si existen antecedentes de cirugías previas. La radiografía de abdomen simple permite hacer el diagnóstico en muchos casos y debiera ser el examen inicial a solicitar. Sin embargo, la TC de abdomen es la mejor aproximación diagnóstica debido a su mayor sensibilidad, especificidad y la mayor capacidad de precisar la causa de la obstrucción (Parrilla, Targarona, & Montoro, 2016). Debe manejarse inicialmente con hidratación, analgesia e instalación de sonda nasogástrica para descomprimir. El tratamiento definitivo debe realizarse quirúrgicamente con la urgencia necesaria según la etiología sospechada y la condición general del paciente. Si existe sospecha de isquemia o estrangulación, la cirugía debe realizarse lo antes posible, dentro de las primeras 6 horas. La cirugía laparoscópica es una alternativa en cirujanos experimentados. ÚLCERA PÉPTICA PERFORADA Complicación infrecuente y grave de la enfermedad ulcerosa. Más común en pacientes poliadictos. Se presenta como un cuadro de dolor abdominal epigástrico muy severo de inicio súbito. Es el cuadro clásico de perforación de víscera hueca no traumática y se acompaña de la sintomatología de una peritonitisquímica. Cursanconunaclínicafloridade resistencia muscular difusa e intensa (abdomen en tabla), acompañada de signos de irritación peritoneal y pérdida de la matidez hepática. En la radiografía simple de abdomen o de tórax se puede evidenciar neumoperitoneo (aire subdiafragmático) y en la TC aire y liquido libre en la cavidad peritoneal. El manejo es siempre quirúrgico y de urgencia asociado a inhibidores de la bomba de protones IV en dosis altas. Muchas veces puede realizarse manejo laparoscópico (Soreide, y otros, 2015). PANCREATITIS AGUDA La pancreatitis aguda, correspondiente a un proceso infla- matorio agudo del páncreas, ha presentado un incremento en su incidencia en los últimos 20 años, siendo responsable de más de 300.000 hospitalizaciones anualmente en EE.UU. La etiología más frecuente en Chile es la etiología biliar. La etiología biliar se confirma con ecografía abdominal positiva para colelitiasis o barro biliar en la vesícula. La mayoría de los pacientes presentan un cuadro de curso leve, sin embargo, entre un 10-20% presentan un cuadro inflamatorio rápidamente progresivo, grave y asociado a una considerable mortalidad. El síntoma cardinal corresponde a dolor abdominal constante, epigástrico, irradiado en faja hacia ambos hipocondrios y dorso, asociado en un 90% de los casos a náuseas y vómitos profusos. Los hallazgos al examen físico dependerán de la severidad del cuadro, desde hallazgos inespecíficos hasta dis- tensión abdominal asociado con rigidez abdominal. Equimo- sis periumbilical y en flancos, son indicativos de sangrado retroperitoneal asociado a pancreatitis severa, signos de Cullen y de Grey Turner, respectivamente (Dudeja, Christein, Jensen, & Vickers, 2017). El análisis de laboratorio que más apoya el diagnóstico es la lipasa y amilasa en valores mayores a 3 veces el valor máximo de referencia. Pueden estar elevadas también las pruebas hepáticas y los parámetros inflamatorios. Debe evaluarse en todo paciente el grado de severidad mediante el cálculo del score de Marshall que evalúa PaFi, presión arterial sistólica y creatininemia. Este score permite evaluar el grado de falla orgánica. Se consideran severas las pancreatitis que cursan con falla orgánica persistente o score de Marshall de mayor o igual a 2 puntos. Si la falla orgánica se limita a las primeras 48 horas se considera moderadamente severa. La TC de abdomen y pelvis tiene mayor utilidad entre las 48 y 72 horas del inicio de los síntomas y permite realizar el diagnóstico, descartar diagósticos diferenciales y evaluar complicaciones. Las pancreatitis que cursan con complicaciones locales se