Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

262 Cirugía en Medicina General consideraba una herramienta aprobada por la evidencia hasta la publicación de Neoptolemos y otros en 2004, donde confirma en estudios randomizados que la adyuvancia tiene un efecto positivo sobre la sobrevivencia de los pacientes operados de CP (Neoptolemos, y otros, 2004). El ACDP debe ser considerada una enfermedad sistémica. Una vez desarrollada la técnica quirúrgica, se pudo observar que la recidiva local del tumor era finalmente la causa de muerte de estos pacientes (Kamisawa & Wood, 2016). El objetivo de la terapia adyuvante y neoadyuvante es la eliminación de las micrometástasis o enfermedad micrometastásica. La QMT está indicada en enfermedad localmente invasiva resecable, borderline y metastásica. Actualmente, el esquema convencional ha sido la terapia con gemcitabina por 6 meses, sin embargo, trabajos presentados este año validan el uso de FOLFIRINOX (oxaliplatino, leucovo- rin, irinotecán y 5-fluoruracilo) por sus mejores resultados. El estudio Prodige 24/CCTG PA.6 compara la adyuvancia con mFOLFIRINOX (FOLFIRINOX modificado) versus gemcitabi- na, mejorando la sobrevida media de 35 meses vs 54,4 meses del FOLFIRINOX, el mejor valor alcanzado hasta hoy (Jordan, 2018). El tratamiento es tóxico y debe ser indicado a pacientes con un performance status que les permita tolerarlo. Respecto a la quimioterapia neoadyuvante, está indicada en los casos borderline con el objeto de permitir resecabilidad. Se ha comprobado que la asociación de cirugía más QMT mejora la sobrevida (Menahem, Guittet, Mulliri, Alves, & Lubrano, 2015). La QMT de primera línea para el cáncer metastático de pán- creas ha sido la terapia con gemcitabina asociado a nab- paclitaxel. El FOLFIRINOX también está siendo indicado de terapia convencional para la neoadyuvancia, como fármaco de conversión en tumores borderline. FOLFIRINOX ha demos- trado su superioridad también en el tratamiento del cáncer metastásico de páncreas. PALIACIÓN Dado el alto índice de recurrencia, los cuidados paliativos son parte importante del manejo de la enfermedad avanzada. La paliación se apoya en cuatro situaciones principales que son las siguientes: • Manejo de ictericia obstructiva, que puede estar acompañada por prurito generalizado, ocasionado por la progresión del crecimiento tumoral, con una prótesis autoexpansible instalada en la vía biliar (paciente fuera de alcance quirúrgico). En caso de recidiva tumoral en el paciente operado, se puede intentar instalación endoscó- pica de una prótesis en la hepatoyeyunoanastomosis o, de lo contrario, a través de radiología intervencional, realizar punción percutánea transparietohepática e instalar la prótesis por esa vía. Si no es posible pasar a través de la obstrucción tumoral, se puede dejar un drenaje transparietohepático para descomprimir el árbol biliar. • Manejo de la alteración del vaciamiento gástrico por infiltración tumoral del antro gástrico, lo que se puede resolver con una prótesis autoexpansible o evaluar la realización de una yeyunostomía de alimentación. • La infiltración duodenal en pacientes que están fuera del alcance quirúrgicopuede producir suboclusiónuoclusión intestinal alta. La instalación de una prótesis duodenal puedemejorar el tránsito y la calidad de vida del paciente. La opción quirúrgica, como la gastroyeyunoanastomosis, está en desuso actualmente, pero puede plantearse si la condición del paciente lo permite. • Manejo del dolor. El paciente deberá ser presentado a la unidad de cuidados paliativos para manejo ambulatorio del dolor y si es posible ser controlado por la unidad de hospitalización domiciliaria. La neurolisis del plexo celiaco guiada por endosonografía es un procedimiento que puede indicarse para aliviar el dolor. En el intraoperatorio, al constatar la irresecabilidad del tumor, también se puede alcoholizar el plexo celiaco con alcohol absoluto. El apoyo nutricional y la psiquiatría de enlace son dos aspectos a considerar. • Cirugía derivativa. Aunque se realiza cada vez menos por la aparición de procedimientos endoscópicos como las prótesis biliares autoexpansibles y las prótesis duodenales en el caso que hallazgos intraoperatorios no permitan la resección quirúrgica y el cirujano sospeche que pudiera haber obstrucción intestinal por infiltración del duodeno, se puede realizar una cirugía derivativa (gastroyeyuno- anastomosis) para permitir la alimentación. Si no tiene el recurso de la CPRE para instalación de una prótesis biliar estará indicado una hepatoyeyuno anastomosis o derivación biliodigestiva. CONCLUSIÓN El ACDP es una patología maligna cuya incidencia va en aumento. El diagnóstico precoz es la clave de la sobrevida prolongada, con cifras que llegan cerca del 20% de sobrevida a 5 años en casos específicos diagnosticados en etapa temprana, lo que aumenta la importancia del rol del médico general en su sospecha diagnóstica y derivación oportuna. El objetivo de la cirugía es la resección macroscópica del tumor R0 lo que se asocia a buen pronóstico. La presencia de linfonodos positivos y metástasis ensombrecen el pronóstico, que es lamentablemente la circunstancia en que consultan la mayoría de los pacientes por ACDP. El CP es una enfermedad sistémica y debe ser tratada por equipos multidisciplinarios, en ese aspecto, cirugía y QMT son terapias complementarias en el manejo del ACDP. REFERENCIAS BIBLIOGRAFÍCAS Allen, P., Kuk, D., Castillo, C., Basturk, O.,Wolfgang, C., Cameron, J., Mino, M. (2017). Multi-institutional Validation Study of the American Joint Commission on Cancer (8th Edition) Changes for T and N Staging in Patients With Pancreatic Adenocarcinoma. Annals of surgery, 185-191. Bilimoria, K., Bentrem, D., Ko, C., Stewart, A., Winchester, D., &