Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

261 Capítulo 24 / Cáncer de Páncreas técnica anterior, se sustituye la pancreatogastroanas- tomosis por la pancreatoyeyunoanastomosis, como lo señala la figura 24-7. La resección ganglionar debe asociarse a la exéresis del tumor para obtener resultados aceptables. El tratamiento convencional incluye la extirpación del tejido linfograso locorregional, incluyendo los del hilio hepático, ganglios pancreatoduodenales anterior y posterior, el tejido linfograso de la arteria mesentérica superior (AMS), vena porta, intercavoaórticos y paraaórticos. La cirugía, en caso de poder realizarse, es el tratamiento de elección en el CP. Algunos autores demostraron en el año 2007 que una pancretoduodenectomía realizada en estadio I tiene un 69% de sobrevida al año y 24% a 5 años versus 26% y 2,9%, respectivamente, sin cirugía. En estadio avanzado (III y IV), la sobrevida al primer año sin cirugía es de un 7% (Bilimoria y otros, 2007). CONTRAINDICACIONES PARA LA CIRUGÍA Están establecidas las contraindicaciones absolutas y relativas para la cirugía pancreática: • Enfermedad extrapancreática • Metástasis hepáticas, pulmonares • Carcinomatosis peritoneal • Infiltración tumoral del retroperitoneo. • Compromiso tumoral del tronco celiaco, de la arteria mesentérica superior. • Compromiso de la vena cava, porta o vena mesen- térica superior contacto mayor de 180º*. • Performance status deficiente* • Desnutrición* • Caquexia. • Enfermedad crónica que contraindique la cirugía. • Ganglios intercavoaórticos* positivos para adenocar- cinoma (en biopsia rápida). (*) Los asteriscos indican contraindicación relativa. En el caso de la vena mesentérica superior y vena porta, hay grupos que indican resección e injerto con vena yugular o prótesis vascular. La desnutrición y el performance status pueden ser optimizados. EL CONCEPTO DE TUMOR BORDERLINE RESECABLE En las últimas décadas, la resecabilidad tumoral ha aumentado marginalmente debido al avance de las técnicas operatorias, sin embargo, van de la mano con alta morbilidad postoperatoria debido a resecciones extendidas que incluyen la vena porta y AMS (Bockhorn, y otros, 2014). Existe un subgrupo de pacientes que previamente han sido considerados irresecables, en que el tumor“envuelve”, se apoya u ocluye extrínsecamente el eje portomesentérico o el eje arterial, siendoesteunestadio intermedioentre la resecabilidad y el tumor localmente invasivo irresecable. Estos pacientes podrían beneficiarse de la quimioterapia neoadyuvante (Lopez, Prendergast, & Lowy, 2014). La optimización del diagnóstico borderline estará en relación con una buena anamnesis, evaluación preoperatoria, estudio tomográfico o RM acucioso, el análisis histológico de muestras obtenidas por punción y por los niveles de CA 19-9. COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS El procedimiento quirúrgico tiene una mortalidad igual o o menor al 3% en centros especializados según distintas series. Las complicaciones postoperatorias de la pancrea- toduodenectomía cefálica varía entre el 30 al 50%, con un 20% del total consideradas severas. La tabla 24-10 describe las principales complicaciones quirúrgicas según la clasificación de Clavien-Dindo (Dindo, Demartines, & Clavien, 2004). La complicación más frecuente corresponde a la fístula pancreática con alrededor de un 20% de frecuencia, junto con el vaciamiento gástrico retardado, seguidos por la hemorragia postoperatoria. Tabla 24-10. Principales complicaciones de pancreatoduodenectomía Fístula pancreática Vaciamiento gástrico retardado Hemorragia postoperatoria Absceso intraabdominal Infección de sitio quirúrgico Con el fin de intentar mejorar la evolución post operatoria se diseñó el protocolo ERAS ( Enhanced Recovery After Surgery ) para la pancreatoduodenectomía que ha demostrado acortar la estancia intrahospitalaria y ser clínicamente seguro para los pacientes (Kagedan, Ahmed, Devitt, &Wei, 2015). Entre las indicaciones más importantes para evitar estas complicaciones están: el uso de la analgesia epidural evitan- do el uso de opioides para evitar el íleo adinámico, deambu- lación precoz, uso de prokinéticos, retiro precoz de sonda nasogástrica o evitar su uso, retiro precoz de drenajes y profilaxis antibiótica preoperatoria, entre otros. QUIMIOTERAPIA ADYUVANTE Y NEOADYUVANTE El médico general debe recordar algunos términos generales en el uso de quimioterapia (QMT). La QMT adyuvante se refiere a la farmacoterapia utilizada para destruir células neoplásicas que pueden permanecer en el organismo luego de la resección quirúrgica del tumor y su objetivo es prevenir una reaparición de este cáncer. La QMT neoadyuvante, en cambio, consiste en farmacoterapia administrada antes del procedimiento quirúrgico, cuya intención es reducir el tamaño tumoral para reducir la extensión de la cirugía. La indicación y seguimiento de QMT en un paciente oncológico es consorte del oncólogo, sin embargo, el médico general debe tener nociones generales respecto a la QMT y sus objetivos, ya que podrá ser frecuente el manejo de pacientes que estén en QMT. El beneficio de la QMT adyuvante, en el caso del CP, no se