Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

260 Cirugía en Medicina General nicas para la resección quirúrgica, en la que se agrega además la robótica, que responde a los últimos avances en técnica quirúrgica. • Abierta: la más realizada por los cirujanos especialistas, sin embargo, la técnica laparoscópica avanza rápidamen- te en su implementación. • Laparoscópica: esta técnica es más reciente, requiere de curva de aprendizaje y entrenamiento avanzado en cirugía laparoscópica. No mejora expectativas de vida, pero el postoperatorio es mejor tolerado, disminuyendo estadía intrahospitalaria. Las complicaciones y sobrevida son similares. • Robótica: esta técnica se está desarrollando en nume- rosos centros de EE.UU y Europa, pero requiere de una gran inversión por parte de la institución de salud para la adquisicióndel robot, unequipoentrenadoyuna curvade aprendizaje prolongada. Por el momento solo hay casos clínicos y experiencias publicadas, pero no hay estudios comparativos entre esta técnica y las demás. Guerra presenta un estudio con 59 pancreatoduodenectomías con técnica mínimamente invasiva robótica y concluye que la estadía media de los pacientes fue de 9 días con una morbilidad del 37% y mortalidad del 3%. La resección R0 se consiguió en el 96% de los casos (siempre pacientes seleccionados apropiadamente). La fístula pancreática, una de las principales complicaciones postquirúrgicas, fue del 11,8%, levemente mejor que las otras técnicas (Guerra, y otros, 2019). Un meta-análisis publicado en 2016, en donde se comparan las técnicas abierta con la mínimamente invasiva (laparoscópica), concluye que son equivalentes pues no existen diferencias entre las técnicas en cuanto a resultados de mortalidad, porcentaje de fístula pancreática y la obtención de resección R0, con una mortalidad de 3,5% en cirugía abierta y 2,7% en la mínimamente invasiva, igual porcentaje de fístulas con 16% y resección R0 de 88% para la técnica laparoscópica frente a un 84% para la técnica abierta (de Rooji y otros, 2016). El procedimiento quirúrgico es la Pancreatoduodenectomía cefálica (PDM) u operación de Whipple, que consta de una fase resectiva donde se realiza maniobra de Catell-Braasch para exponer grandes vasos y tomar biopsia de los ganglios intercavoaorticos, para proseguir con una antrectomía aso- ciada a una colecistectomía y sección del colédoco. Una vez identificados los vasos mesentéricos y la vena porta, se procede a seccionar la cabeza del páncreas exponiendo la vena mesentérica superior (VMS) y a continuación se procede a seccionar el proceso uncinado, cuidando de preservar los vasos mesentéricos. Luego, se reseca del marco duodenal y antro gástrico (de la primera a cuarta porción duodenal) hasta pasado 10 cm del ángulo de Treitz. Es un procedimiento que sigue dirección antihoraria. La segunda fase es la reconstructiva que puede realizarse de distintas maneras, dependiendo de la técnica que elija el cirujano. Se mencionarán las 2 más frecuentes a continuación: • Pancreatogastroanastomosis: cuenta, esencialmente, con 3 anastomosis: la pancreatogastroanastomosis pro- piamente tal, la hepatoyeyunoanastomosis (conexión con vía biliar) y la gastroyeyunoanastomosis, las dos últi- mas de ellas con el asa intestinal que asciende. • Pancreatoyeyunoanastomosis: en comparación con la Figura 24-7. Ilustración de la anatomia de la región pancreática. Se observan arteria aorta y tronco celiaco, vasos mesentéri- cos, marco duodenal y cabeza pancreática. Las líneas punteadas indican los lugares de la resección quirúrgica, en este caso antro gastrico, cabeza pancreática con preservación de vasos mesentéricos y línea de sección yeyunal para realizar una Pancreatogastroanastomosis. Recordar que el colédoco también deberá ser seccionado. B: Pancreatoduodenectomía, pancreatoyeyuno anastomosis -en este caso- con preservación del píloro y hepatoyeyuno anastomosis. 10 cm A B