Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

258 Cirugía en Medicina General utilidad del PET parece estar en la estrecha relación entre captación de glucosa y la agresividad del tumor además de identificación de metástasis. La mayor crítica al PET es que no aporta ventajas respecto al TC y RM (Kamisawa &Wood, 2016). COLANGIOPANCREATOGRAFÍA RETRÓGRADA ENDOSCÓPICA (CPRE) La CPRE es un procedimiento preferentemente terapéutico utilizado para descomprimir la vía biliar, ya sea por una obstrucción tumoral o por cálculos y sus complicaciones, como la colangitis aguda. Puede también llegar a ser diag- nóstico al contrastar la vía biliar y visualizar la morfología y contenido de la vía biliar intrahepática, extrahepática e intrapancreática. La visualización de la papila permite pesqui- sar pequeños tumores de la ampolla. Es de gran utilidad en tratamiento paliativo, permite además la toma de biopsia y se indica para la descompresión preoperatoria de la vía biliar. LAPAROSCOPÍA EXPLORADORA Actualmente cumpleun rol importanteen laetapificaciónde la enfermedad evitando laparotomías innecesarias en pacientes que presentan metástasis hepáticas o carcinomatosis perito- neal no pesquisadas por las imágenes. Pacientes con ACDP potencialmente resecables presentan entre un 20%-35% de metástasis no visualizadas en estudios radiológicos (Cameron, 2004). ETAPIFICACIÓN Se aplica la clasificación TNM de la American Joint Committee on Cancer (AJCC, por sus siglas en inglés) y la International Union Against Cancer (IUAC, abreviación en inglés) que fue actualiza- da a su octava edición. Tabla 24-5. Clasificación TNM para el cáncer de páncreas. T N M T1: tumor menor o igual a 2 cm. • T1a: tumor menor o igual a 0,5 cm. • T1b: tumor entre 0,5 y 1 cm. • T1c: tumor entre 1 y 2 cm. T2: tumor entre 2 y 4 cm. T3: tumor mayor a 4 cm. En su eje mayor. T4: tumor compromete eje portomesentérico o tronco celíaco. N1: compromiso de 1 a 3 linfonodos. N2: compromiso de 4 o más linfonodos. M0: sin metástasis M1: presencia de metástasis La tabla 24-5 desarrolla esta clasificación correspondiendo a T el tamaño del tumor, N compromiso linfonodal y M presencia o no de metástasis. La etapificación es una herramienta muy útil para determinar la resecabilidad del tumor mediante TC. En términos generales, tumores sólo en T1, T2 y T3 son poten- cialmente resecables, mientras que tumores en T4 comprome- ten los vasos mesentéricos por lo que son irresecables. Los T3 que infiltran la vena porta y la vena mesentérica son clasificados como resecables desde que pueden ser extirpados y reconstituidos quirúrgicamente. La tabla 24-6 describe el estadiaje según los parámetros TNM. El tamaño del tumor, la presencia de cáncer en linfonodos regionales y metástasis, así como el carácter del tumor, deter- minan la sobrevida a largo plazo lo que se ha descrito en diver- sas revisiones. Tabla 24-6. Estadiaje cáncer de páncreas. Según TNM 8° edición Estadio T N M IA T1 N0 M0 IB T2 N0 M0 IIA T3 N0 M0 IIB T1-3 N1 M0 III Cualquier T o T4 N2 Cualquier N M0 M0 IV Cualquier T Cualquier N M1 MANEJO MANEJO INICIAL Todo paciente con síndrome periampular, o bien asintomático, pero con factores de riesgo que eleven la sospecha, deben ser derivados lo antes posible al especialista para estudio ymanejo. El rol del médico general en la detección de este cáncer es, pues, fundamental. APROXIMACIÓN AL MANEJO COMPLETO El manejo del ACDP es multidisciplinario, donde participan cirujanos, gastroenterólogos, radiólogos, nutriólogos y oncó- logos. El tratamiento potencialmente curativo corresponde a la cirugía, cuyo objetivo primordial consiste en la resección total del tumor con márgenes libres de enfermedad (esto es, R0). La tabla 24-7 describe los significados de R0, R1 y R2. Tabla 24-7. Resultados del tratamiento quirúrgico R0 Sin tumor residual R1 Tumor residual microscópico R2 Tumor residual macroscópico A este nivel es importante establecer diferencias conceptuales entre los conceptos operabilidad versus resecabilidad, fundamentales a la hora de comprender todo el proceso de evaluación preoperatoria. El paciente se considera operable cuando tiene una reserva funcional tal que parece estar en condiciones de sobrevivir al procedimiento quirúrgico que necesita, mientras que paciente inoperable se denomina al sujeto cuyo riesgo operatorio impide la realización de la cirugía. El tumor es resecable si, de acuerdo al estudio preoperatorio (clínico, laboratorio e imágenes), se cumplen condiciones para la extirpación del tumor mientras que irresecabilidad