Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

257 Capítulo 24 / Cáncer de Páncreas El síndrome de Courvoisier-Terrier comprende ictericia silente, coluria y acolia asociada a dilatación de vesícula biliar por obstrucción de la vía biliar distal a nivel periampular que se asocia frecuentemente a cualquier tumor periampular (en especial cáncer de cabeza de páncreas). La figura 24-4 muestra una masa pancreática de 3 x 2,5 cm con ausencia de la vía biliar por infiltración tumoral . El signo de Courvoisier- Terrier se refiere a la palpación de vesícula biliar, indolora y aumentada en consistencia, en hipocondrio derecho, producido por elevación de la presión hidrostática retrógrada que progresivamente aumentará la distensión de la vesícula biliar hasta llevarla a tensión. Son elementos clínicos que asociados a la imagenología orientan en forma importante al diagnóstico y que el médico general debe conocer. RESONANCIA MAGNÉTICA (RM) Y COLANGIORRESONANCIA La RM de abdomen, con contraste intravenoso de gadolinio, es otra alternativa diagnóstica para una masa pancreática. La sensibilidad no es mayor que la del TC, incluso hay estudios que concluyen que el TC tiene una sensibilidad de 91% vs 84% de la RM. No ha mostrado tener una ventaja comparativa sobre la TC (Sun-Whe & Yamaue, 2017). aspirativa de la lesión. Tendría ventaja sobre el TC en lesiones menores a 2 cm. Frente a la duda diagnóstica, se puede aún recurrir a la visua- lización directa de la papila con un duodenoscopio para evaluar la región periampular en forma directa, donde se pue- den identificar pequeños tumores que pasan inadvertidos en la Colangiorresonancia. En síntesis, la ES está indicada en las siguientes situaciones: • En caso de TC y RM negativas con persistencia de sospecha clínica de neoplasia periampular. • Para caracterización de lesiones ambiguas no caracteri- zable con RM o TC. • En obtención de biopsias en lesiones localmente avan- zadas. • En caso de necesidad de confirmación histológica para evaluar neoadyuvancia en tumores borderline . En las últimas guías clínicas internacionales, la ES va adqui- riendo un rol cada vez más importante en la etapificación de las lesiones. Sin embargo, hoy continúa siendo un examen disponible en pocos centros hospitalarios del país y casi siempre a un elevado costo. TOMOGRAFÍA DE EMISIÓN DE POSITRONES (PET) Este tipo de tomografía es un tipo de imagenología que utiliza isótopos emisores de positrones enlazados a compuestos metabólicos con determinada función que se desea detectar. El trazador más utilizado en la práctica clínica es el isótopo fluor-18 incluido a la molécula de fluordeoxiglucosa (FDG). Este compuesto, el 18-fluordesoxiglucosa, permite rastrear el metabolismo de la glucosa que se encuentra muy elevado en las células tumorales. Las lesiones benignas no acumulan glucosa con excepción de los procesos inflamatorios, donde puede dar falsos positivos (Muniraj & Jamidar, 2013). El resultado de dos meta análisis concluye que no hay ventaja comparativa del PET sobre el TC (Rijkers y otros, 2014). La combinación de PET y TC, aprovechando la alta sensibilidad del PET y especificidad del TC obteniendo un PET/SCAN, tam- poco arrojó ventajas como método diagnóstico. La mayor En el caso de duda diagnóstica, se puede solicitar RM como segunda elección por su mejor resolución y capacidad de identificar lesiones pequeñas cercanas a 1 cm y por la capa- cidad de identificar lesiones quísticas de contenido líquido. Otra ventaja de la RM es que no irradia al paciente. La colan- giorresonancia permite evaluar morfología, contenido, pre- sencia de estenosis y ocupación del lumen de la vía biliar, ya sea tumoral, extrínseca o de etiología iatrogénica. ENDOSONOGRAFÍA (ES) La ES es un método diagnóstico, operador dependiente, que permite la visualización de la papila (ampolla de Vater) con un transductor endosonográfico, permitiendo pesquisar lesio- nes sólidas o quísticas pequeñas ubicadas en la región peri- ampular, y es la elección ante la duda diagnóstica frente al TC y RM cuando estos exámenes no son concluyentes. Una de sus ventajas es que permite la toma de biopsia por punción Figura 24-5. Colangiorresonancia evidencia dilatación patoló-gica de la vía biliar por obstrucción tumoral de la cabeza del páncreas. Figura 24-6. CPRE. Tumor periampular obstructivo (ampu- loma) y canulación para instalación de un stent biliar.