Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

22 Cirugía en Medicina General puede sumarse además evidencias de sangrado gastrointes- tinal, imágenes compatibles (p. ej.: hematoma hepático) o signos de irritación peritoneal (en caso de hemoperitoneo). También deben iniciarse las medidas de manejo de shock y considerar corregir eventuales alteraciones de coagulación y la transfusión de hemoderivados. Otro aspecto del manejo inicial son las medidas de soporte según la condición general del paciente como mantener régimen cero, descompresión gastrointestinal ((con sonda nasogástrica o sonda rectal según se requiera) e instalación de sonda vesical si se requiere monitorizar diuresis (siempre y cuando no esté contraindicada), sonda vesical si se re- quiere monitorizar diuresis. La administración de analgesia debe considerarse siempre en pacientes en estudio por un AA y se debe privilegiar la vía intradovenosa. Hay evidencia suficiente para sugerir que la analgesia en dosis moderadas no enmascara ni altera la progresión de la patología. Este manejo permite un examen físico que podría aportar información menos limitada por el dolor. La analgesia se puede realizar con diferentes familias de fármacos, e incluso puede ser multimodal y de ser necesario se puede recurrir a opiáceos, siendo la primera opción para algunos autores. En suma, la conducta a seguir respecto al dolor es: 1. Una evaluación inicial rápida de la intensidad del dolor. 2. La administración del agente analgésico adecuado por la vía más apropiada basada en el escenario clínico. 3. Implementación temprana de medidas adyuvantes, que luego deberán repetirse para una evaluación continua del dolor para guiar la analgesia adicional (Falch, y otros, 2014). La tabla 1-6 muestra algunos de los fármacos más utilizados en el servicio de urgencias, sus dosis y precauciones. La terapia antiemética generalmente acompaña a los anal- gésicos yesdeutilidadante lasnáuseas y los vómitos repetidos. Esto aliviará los síntomas, evitará el riesgo de aspiración del contenido gástrico y permitirá una menor pérdida de líquidos. En el enfrentamiento de un paciente con AA, cuya etiología es poco clara y en ausencia de signos de alarma (shock o sepsis severa, resistencia muscular o signos de irritación peritoneal), resulta aconsejable mantener al paciente en un área de observación y repetir el examen clínico algunas horas después. Con gran frecuencia, este tiempo de espera permite una mejor definición de los síntomas y hace posible un diagnóstico más preciso (Montoro & Casamayor, 2015). MANEJO SEGÚN ETIOLOGÍA A continuación, se presenta un resumen del manejo definitivo de las causas más frecuentes y relevantes de AA. En otros capítulos se detallará el manejo específico in extenso. APENDICITIS AGUDA El riesgo de padecer apendicitis aguda en la vida es de 7-8%, teniendo una incidencia de 11 casos en 10.000 habitantes por año ( RCS , 2014). Como todo cuadro de AA, es necesario realizar una completa evaluación y muchas veces exámenes de laboratorio e imá- genes complementarias. En etapas tempranas del cuadro (menos de 12 horas) es probable que no haya leucocitosis ni aumento de PCR, por lo que es necesario vigilar periódicamen- te y realizar imágenes. Con la mayor disponibilidad de la TC de abdomen y pelvis con contraste se ha logrado disminuir las laparotomías en blanco. En pacientes donde se ha confirmado el diagnóstico, el ma- nejo es quirúrgico y urgente (Parrilla, Targarona & Montoro, 2016). Se recomienda la apendicetomía laparoscópica, dado que presenta ventajas como reducción de la tasa de complica- ciones, menos días de hospitalización, menor costo hospita- lario y recuperación más rápida de las actividades de la vida diaria ( RCS, 2014). La cirugía debe ser realizada lo antes posible, aunque los estudios no han logrado demostrar una correlación entre lo precoz de la apendicectomía en apendicitis no perforadas y el resultado postoperatorio. Esto siempre y cuando se efectúe dentro de las primeras 48 horas del inicio del cuadro. Si se retrasa más allá de esas 48 horas, aumenta la morbimortalidad (Bickell, Aufses, Rojas y Bodian, 2006). COLECISTITIS AGUDA Habitualmente, se presenta como dolor agudo de tipo cólico que evoluciona a constante ubicado en el hipocondrio derecho o epigastrio, que no cede con analgésicos, asocia- do a fiebre o febrícula. En el 95% de los casos es secundaria a obstrucción por un cálculo del tracto de salida de la vesícula (Musle & cols, 2011). Secundario a esto se produ-ce edema de la pared, distensión de la vesícula, compromiso venoso en un inicio y luego arterial, sobreinfección bacteriana y en casos avanzados perforación. El signo característico al examen físico es el dolor abdominal en Habitualmente, se presenta como dolor agudo de tipo cólico que evoluciona a constante ubicado en el hipocondrio derecho y encontrar el signo de Murphy al examen abdominal. En caso de perforación podrían agregarse signos de irritación peritoneal y sintomatología de sepsis severa o shock. En aquellos pacientes donde además existe ictericia, coluria y fiebre, se debe sospechar una colangitis aguda. Si solo hay ictericia y coluria se debe sospechar obstrucción biliar (coledocolitiasis, síndrome de Mirizzi o tumores). La ecografía abdominal es la primera opción de imagen para para orientar esta patología. Es una herramienta diagnóstica sensible, barata y accesible. Ésta, en conjunto con pruebas hepáticas, hemograma y PCR, permitirá dilucidar el diag- nóstico preciso. La resolución quirúrgica (colecistectomía) es el tratamiento adecuado e idealmente debe ser laparoscópica. Si se sospecha obstrucción biliar se debe asociar una colangiografía intra- operatoria (CIO). Hay muchos centros que realizan CIO a todos los pacientes con colecistitis aguda. En el caso de estar cursando una colangitis concomitante o de demostrarse la presencia de coledocolitiasis, se debe realizar una CPRE en