Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

255 Capítulo 24 / Cáncer de Páncreas de 12 por cada 100.000 habitantes mientras que regiones como el este de África o Asia central reportan incidencias de 1,1 de cada 100.000 habitantes (OMS, 2019). La tabla 24-2 resume los factores de riesgo descritos en este apartado. FISIOPATOLOGÍA El ACDP se desarrolla a partir de una serie de mutaciones de la mucosa normal, dando lugar a precursores que finalmente resultan en un tumor maligno invasivo. Las tres lesiones mejor caracterizadas son la neoplasia intraepitelial pancreática (Pan IN), neoplasia mucinosa papilar intraductal (IPMN) y el tumor quístico mucinoso (MCN). La revisión de cada una de estas lesiones excede los alcances de este capítulo. CLÍNICA Generalmente, y durante un periodo de tiempo usualmente prolongado, el paciente con ACDP está asintomático, lo que plantea un desafío diagnóstico obligando al médico a un alto grado de sospecha. Cuando el tumor se encuentra en progresión aparecen las manifestaciones clínicas, las cuales suelen ser escasas e inespecíficas, tales como historia de baja de peso significativa, dolor abdominal epigástrico vago, intermitente, progresivo y a veces irradiado al dorso (Kamisawa & Wood, 2016), lo que puede ser interpretado como posible invasión del tumor al retroperitoneo (Hidalgo, 2010). Este dolor se puede exacerbar en decúbito dorsal o atenuar en decúbito prono (Ryan, Hong, & Bardeesy, 2014). A medida que la enfermedad progresa, se agrega la ictericia habitualmente silente. La tabla 24-3 describe los principales síntomas y signos del ACDP, enmarcados dentro del síndrome periampular. Tabla 24-3.Principales síntomas y signos del ACDP Síntomas Signos Pérdida de peso (síndrome cons- titucional) Ictericia Dolor abdominal epigástrico Masa palpable abdominal Prurito Vesícula palpable Coluria/acolia Masa hepática Astenia/adinamia Ascitis Anorexia Distensión abdominal Saciedad precoz Aumento frecuencia de ruidos hidroaéreos Náuseas Signos de obstrucción intesti- nal alta. Dependiendo de la ubicación del tumor, la clínica del ACDP puede variar. La cabeza del páncreas es la ubicación más frecuente correspondiendo al 75% de las presentaciones y al manifestar síntomas y signos son propios del síndrome periampular (baja de peso, dolor abdominal inespecífico, ictericia silente, coluria o acolia en etapas más avanzadas, saciedad precoz, obstrucción intestinal alta, entre otros), mientras que la ubicación en cuerpo y cola del páncreas son aún menos sintomáticas. DIAGNÓSTICO La sospecha diagnóstica parte generalmente del síndrome periampular, considerando que esta manifestación clínica también puede ser provocada por el colangiocarcinoma distal, ampuloma o tumores del intestino delgado (en específico en su segundo segmento). Debido a que en sus estadios tempranos es asintomático, se han buscado herramientas de tamizaje que ayuden a detectar la enfermedad. Sin embargo, hasta el momento no se han logrado establecer métodos de tamizaje rutinarios para detección de ACDP debido a su difícil implementación y altos costos asociados. Lo habitual es que los pacientes sean derivados al especialista, luego de consulta con médi- co general, por los síntomas descritos en la tabla 24-3, adjun- tando una ecotomografía abdominal con alguna imagen gen de sospecha como dilatación de la vía biliar intra y extrahepática, imágenes hepáticas de sustitución, hallazgo de un nódulo pancreático no caracterizable o por hallazgos clínicos que requieran de estudio más exhaustivo y específico. El estudio diagnóstico se completa con laboratorio, image- nología, y a veces herramientas diagnóstico-terapéuticas como CPRE según necesidad u otras, para establecer el diag- nóstico y realizar etapificación. LABORATORIO Se debe realizar laboratorio general para evaluar posible compromiso de funcionalidad orgánica. Cumplen un rol im- portante en orientación diagnóstica y seguimiento los marcadores tumorales. Entre ellos, el CA 19-9 es el más utili- zado para aportar al diagnóstico, seguimiento o estabilización de enfermedad. Está ausente en el 10% de la población caucásica. Su valor normal es de 37 kU/L (Muniraj & Jamidar, 2013) y puede estar elevado en múltiples condiciones patológicas de la esfera hepatopancreatobiliar, tales como pancreatitis aguda o crónica, colecistitis aguda, cáncer de vesícula, colangiocarcinoma, etc. Lo que explica su gran utilidad para el seguimiento, pero no necesariamente para el diagnóstico. Tiene una sensibilidad de 79-81% y una especificidad del 81-90%. Un valor sobre los 100 U/ml mejora la sensibilidad al 98%. Niveles preperatorios igual o menores a 37 U/ml se correlacionan con el estadio del cáncer, por lo que pueden ser utilizados indirectamente como un marcador de resecabilidad tumoral. Análogamente, valores elevados son predictores de recurrencia postoperatoria y mal pronóstico. IMÁGENES El elemento esencial para realizar el diagnóstico es el apoyo imagenológico, el que permite confirmar el diagnóstico, evaluar diagnósticos diferenciales y permite realizar la estadificación en caso de que se requiera. Frente a la sospecha de ACDP el estudio debe incluir una variedad de recursos tales como los siguientes. ECOTOMOGRAFÍA ABDOMINAL La ecotomografía abdominal es el examen de elección para