Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

DEFINICIÓN Comosehaseñalado,elcáncerdepáncreas(CP)hacereferencia a la neoplasia maligna de cualquier tejido pancreático, tanto endocrino como exocrino. Mucho más frecuente es la oncología exocrina y, en particular, el adenocarcinoma ductal con una frecuencia del 90% de las neoplasias, especialmente aquella que compromete el segmento de la cabeza pancreática, presentación del 75% de los ACDP. Por lo tanto, cuando en este capítulo se hable de CP, se hace referencia al adenocarcinoma ductal de cabeza pancreática, salvo que se señale lo contrario. EPIDEMIOLOGÍA Series internacionales reportan que el CP es la segunda causa más frecuente de cáncer digestivo después del colorrectal. De hecho, representa la cuarta causa demuerte global por cáncer y su incidencia va en aumento en el mundo occidental. Ocupa el lugar número 12 en frecuencia por cáncer en el mundo. En EE. UU. se estima que, para el año 2030, el CP será la segunda causa demuerte global por cáncer, correspondiendo al cáncer de hígado y páncreas los únicos con incidencia en aumento para esa fecha (Rahib, y otros, 2014). Tiene una baja incidencia en regiones como África, sudeste asiático e India. Globocan estima que se diagnosticarán cerca de 459.000 nuevos casos en este año y que la mortalidad global será de 432.241 casos (Ryan, Hong, & Bardeesy, 2014). A pesar del progreso logrado en el tratamiento y pronóstico de algunos tumores como el adenocarcinoma de colon o el melanoma maligno, las cifras de sobrevivencia a 5 años del ACDP no han mostrado mejoría, permaneciendo invariables entre el 2%-6% (Ryan, Hong, & Bardeesy, 2014), con una pobre respuesta a los esquemas de quimioterapia y avance de tecnología en cirugía. En Chile, la situación es similar. La tabla 24-1 indica la incidencia y INTRODUCCIÓN La sección hepatobiliar ha dividido las patologías quirúrgicas que afectan al subsistema hepato-bilio- pancreático en benignas y malignas. En capítulos previos se han descrito las patologías de la vesícula biliar y vías biliares. En este capítulo, se abordarán los conceptos básicos e introductorios del cáncer de páncreas. El cáncer pancreático incluye tumores endocrinos y exocrinos. Al hablar de cáncer de páncreas en este capítulo, se hará referencia al Adenocarcinoma Ductal de Páncreas (ACDP), el más frecuente y de comportamiento muy agresivo. Su incidencia más alta, del orden de 12 por cada 100.000 habitantes, ha sido descrita en poblaciones afroamericanas (OMS, 2019), aspecto a considerar por el médico general dado los cambios demográficos en Chile en los últimos años. Se pronostica que, en la próxima década, pasará a ser la segunda causa de muerte por cáncer (Sanabria, 2016). Pese a los avances diagnósticos y terapéuticos, la sobrevida a 5 años se ha mantenido inalterable por décadas, entre el 2 y 5%, según distintas series (Kamisawa &Wood, 2016), aunque algunos centros informan sobrevidas de hasta un 8%, e incluso más, si se pesquisa en etapas tempranas. Su principal ubicación es en la cabeza del páncreas (cerca de un 75%), y es por tal circunstancia que se clasifica dentro de los tumores periampulares, junto al colangiocarcinoma de vía biliar distal, ampuloma y adenocarcinoma de la segunda porción del duodeno. Este conjunto de tumores tiene una presentación clínica similar, el síndrome periampular, que se puede definir como un conjunto de signos y síntomas que comparten diferentes patologías tumorales que afectan la región periampular, peroquedifierenen frecuencia y pronóstico. Los signos más evidentes son la baja de peso progresiva, la ictericia obstructiva y silente, asociado a diversos síntomas tales como dolor epigástrico o periumbilical mal definido, insidioso, que se irradia a la región dorsal, aunque la sintomatología puede variar dependiendo de la ubicación de la masa. Es importante señalar que los pacientes permanecen asintomáticos hasta que el tumor alcanza un estadio avanzado en el que se manifiestan los síntomas. El cáncer de páncreas suele diagnosticarse en etapas tardías, lo que contribuye a su mal pronóstico y define su evolución (Hidalgo, 2010). Otros aspectos a considerar Sebastián Uribe-Echevarría A • Marcelo Rojas D 24 Cáncer de Páncreas son la diseminación temprana a nódulos linfáticos, órganos vecinos y recurrencia postoperatoria. En general, responde pobremente a quimioterapia y a la radioterapia. El médico general debe tener un alto índice de sospecha de esta patología, derivando al paciente en forma oportuna para su manejo por el especialista. Su aporte es fundamental para mejorar los magros índices de sobrevida de esta enfermedad. Palabras clave: ictericia silente, síndrome periampular, coluria, ictericia obstructiva maligna, adenocarcinoma de páncreas, evaluación preoperatoria.