Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

250 Cirugía en Medicina General la ausencia de estudios prospectivos que respaldaran estas recomendaciones. Esto cambia el año 2015 en que se publica el primer ensayo clínico aleatorizado en esta área realizado en 23 centros holandeses. Se trata del PONCHO Trial (Pancreatitis of biliary origin: Optimal timiNg of CHOlecystectomy) , en que fueron aleatorizados pacientes con pancreatitis biliar leve a cirugía durante la misma admisión o a cirugía de intervalo (re ingreso programado para cirugía 30 días posterior al episodio)(Da costa y cols., 2015). Se utilizó un outcome primario combinado de mortalidad y/o readmisiones por eventos biliares que incluyó; nuevo episodio de pancreatitis, colangitis/colecistitis aguda, necesidad de ERCP, entre otros. Respecto al grupo cirugía de intervalo, el grupo sometido a cirugíadurante lamisma admisión logróuna reducciónde 17% a un 4% (P= 0.02) en las complicaciones biliares/readmisiones sin registrarse mortalidad en ninguno de los grupos. Estos resultados fueron replicados por cuatro estudios aleatorizados posterioresdeundiseñomuysimilarque fueronreunidosenun meta-análisis publicado recientemente (Moody y cols., 2019). Este meta-análisis reportó una disminución significativa (OR 0,17; CI 95%: 0,09-0,33) en mortalidad y/o readmisiones de la cirugía durante la misma admisión versus cirugía de intervalo. Con todo lo anterior, la sólida evidencia reunida hasta la fecha (5 estudios RCT + 1 meta-análisis) muestra los riesgos de diferir la cirugía estableciendo la colecistectomía durante la admisión en pancreatitis biliar leve como el estándar actual. CIRUGÍA PRECOZ Pese a que estos estudios en su descripción original se refieren a esta estrategia como early surgery (cirugía precoz) vale la pena hacer ciertas aclaraciones. En el mencionado PONCHO Trial por ejemplo, los pacientes fueron reclutados una vez completado el manejo médico de la pancreatitis (reposición de fluidos, analgesia, reinicio del régimen oral). Esto significó que los pacientes fueron aleatorizados en promedio al quinto día desde la admisión. Aquellos asignados al grupo “precoz” fueron operados en promedio al sexto día desde la admisión. Algo similar ocurrió en los otros cuatro estudios mencionados que evaluaron la misma estrategia, siendo los pacientes de la rama de intervención “precoz” operados entre los días 3º y 8º. Esta estrategia ha sido denominada delayed surgery por algunos autores (cirugía diferida), es decir, una cirugía durante la misma admisión pero diferida al momento en que el paciente normaliza tres aspectos clínicos: disminución/ ausencia del dolor, tolerancia al régimen oral y tendencia a la disminución de las enzimas pancreáticas. De esta manera, una estrategia realmente precoz sería aquella en la que el paciente es intervenido dentro de las primeras horas de ingreso (48-72 h). A esta definición de cirugía precoz nos referiremos a partir de ahora. En esta área en particular existen pocos reportes, la mayoría retrospectivos, que han demostrado la equivalencia en términos de seguridad entre la cirugía realizada durante las primeras 48-72 horas desde la admisión y la cirugía diferida, logrando una reducción significativa de la estadía hospitalaria. El estudio de Aboulian y cols. publicado en Annals of Surgery el año2010 fueel primeroenevaluar esta estrategia enunensayo aleatorizado. Pacientes con pancreatitis leve según criterios de Ranson fueron aleatorizados a una colecistectomía en las primeras 48 horas desde el ingreso o a una colecistectomía diferida durante la misma admisión. El outcome primario fue la estadíahospitalariaylossecundarioslatasadecomplicaciones, necesidad de ERCP, complicaciones, conversión a cirugía abierta, entre otros. En un análisis intermedio el outcome primario alcanzó la significancia estadística razón por la cual el estudio fue cerrado anticipadamente. El grupo precoz presentó una estadía promedio de 3,5 días respecto a 5,8 días del grupo diferido (P=0.0016). Dos pacientes (uno en cada rama) requirieron una ERCP pre operatoria por alta sospecha de coledocolitiasis y en diez casos se detectó una coledocolitiasis en la colangiografía intraoperatoria que se realizó de rutina (6/25 casos en rama precoz versus 4/25 casos en rama precoz, P=0.38). No hubo diferencias significativas en relación a las complicaciones post operatorias. El mismo equipo de trabajo publica el año 2012 una serie comparativa que reunió casos registrados retrospectivamente y aquellos del estudio aleatorizado citado previamente. En total fueron comparados 117 pacientes sometidos a una colecistectomía precoz (<48 horas) y 186 pacientes operados en diferido dentro de la misma admisión. El grupo precoz presentó una estadía significativamente menor que el grupo diferido (3 días versus 6 días, P=0.001) sin registrarse un aumento en las complicaciones (4,2% vs 4,8%, P=0.99)(Van Baal y cols., 2012). EXPERIENCIA NACIONAL La escasez de estudios prospectivos en esta área y las especiales características de la litiasis biliar en Chile, motivaron al equipo de cirugía Hepatobiliar del Hospital del Salvador a implementar la cirugía precoz enpancreatitis biliar en el marco de un ensayo clínico aleatorizado publicado recientemente en HPB Journal (Riquelme y cols., 2019). Pacientes entre 18 y 70 años con pancreatitis biliar leve diagnosticada por criterios de Atlanta 2012 (esto es, sin fallo orgánico ni complicaciones locales a la tomografía computada) y sin criterios de SIRS, fueron aleatorizados a una colecistectomía dentro de las primeras 72 horas de ingreso o a una colecistectomía diferida (una vez alcanzada la remisión de los síntomas y la realimentación oral). No se excluyeron pacientes por sospecha de coledocolitiasis. Se calculó un tamaño de muestra de 100 pacientes considerando como outcome primario la estadía hospitalaria. Entre enero de 2016 y noviembre de 2017 fueron evaluados 146 pacientes con pancreatitis aguda biliar. Al completar la mitad del reclutamiento, un análisis intermedio demostró una diferencia estadísticamente significativa para la estadía entre ambos grupos según el método de O`Brien- Fleming, permitiendo el cierre anticipado del ensayo. Fueron reclutados en total 52 pacientes (26 a cada rama). El grupo sometido a una colecistectomía precoz logró una reducción significativa de la estadía respecto al grupo diferido (2,4 días versus 6,9 días, P=0.001). Ningún grupo registró complicaciones post operatorias clínicamente relevantes. Con la evidencia acumulada hasta la fecha podemos decir que la cirugía precoz (antes de 72 horas) en pancreatitis leve permite una reducción significativa de la estadía