Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

249 Capítulo 23 / Pancreatitis Aguda Biliar invasivos. Noesposibleesta conductaexpectanteenpacientes con un brusco deterioro clínico u otros escenarios que indiquen perentoriamente la cirugía como son hemorragias en retroperitoneo, obstrucción intestinal, perforación intestinal, síndrome compartimental, entre otros. Siguiendo la línea de un enfrentamiento quirúrgico esca- lonado (o Step-up approach ), el drenaje percutáneo retrope- ritoneal guiado por imágenes (TC o Ecografía) es el primer escalón (ver imagen 23-8). Interesantes datos indican que debe ser la primera elección en todos los casos dado que su realización es factible hasta en un 95% de los casos y es capaz de evitar entre un 23-50% de necrosectomías abiertas. Una vez instalados los drenajes percutáneos, el camino que estos han trazado permite -si es necesario- el uso de otras estrategias complementarias como son la instalación de prótesis auto-expansibles y el desbridamiento endoscópico a través de éstas, o el VARD (v ideo assisted retroperitoneal debridement ) o finalmente un abordaje retroperitoneal abierto (por lumbotomía por ejemplo). La intención es evitar a todo costo los abordajes vía laparotomía anterior que han demostrado tener mayores tasas de complicaciones y efectos secundarios. Han surgido también en los últimos años grupos que realizan una necrosectomía transluminal endoscópica en esta misma fase, pero esto aún está siendo sometido a estudio por ensayos aleatorizados y requiere de centros con alto nivel de experiencia en endoscopia terapéutica. PSEUDOQUISTE El pseudoquiste suele resolverse espontáneamente sin terapia alguna hasta en un 80% de los casos. Aquellos que crecen o permanecen generando síntomas como dolor abdominal o mal vaciamiento gástrico (habitualmente aquellos de díametro mayor a 6 cm.) requieren manejo quirúrgico, siendo el drenaje endoscópico una excelente opción en lamayoría de los casos (cistogastro-anastomosis). Cuando las condiciones del quiste no lo permiten, es posible plantear otras alternativas más invasivas como el drenaje laparoscópico (cisto-entero anastomosis) o finalmente el drenaje abierto (Working Group IAP/APA Acute Pancreatitis Guidelines, 2013). MANEJO DE LA ETIOLOGÍA COLECISTECTOMÍA DURANTE LA ADMISIÓN Desde los años setenta queda clara la relación entre colelitiasis y pancreatitis aguda estableciéndose la colecistectomía para evitar la recurrencia de la pancreatitis y otras complicaciones biliares relacionadas. El momento preciso de la misma ha sido un área de debate desde esa década en que Ranson y cols . publican las primeras experiencias. En pacientes con pancreatitis leve (score de Ranson ≤2) este autor describió una mortalidad de 9,3% en el grupo sometido a una colecistectomía durante la primera semana del cuadro. Esta y otras experiencias posteriores en que la cirugía cercana al episodio de pancreatitis se asoció amortalidad peri operatoria derivaron en la recomendación de realizar la cirugía en un tiempo alejado del episodio de pancreatitis. Los significativos avances alcanzados desde esa época entre los que destaca la cirugía laparoscópica y estudios de imágenes como la tomografía computada permitieron a los cirujanos reimpulsar estrategias orientadas a reducir la estadía de estos pacientes. Desde los años noventa hasta 2010, fueron publicados múltiples estudios retrospectivos resumidos en el meta- análisis de van Baal y cols. en que fueron comparadas dos estrategias; la colecistectomía de intervalo (cirugía programada más de 30 días del episodio) y cirugía durante la misma admisión del episodio. De estos estudios deben destacarse dos elementos; no hubo mortalidad asociada a la cirugía en ninguna de las estrategias evaluadas lográndose un descenso en la recurrencia de episodios y readmisiones biliares de un 18 a 0% al comparar el grupo sometido a una cirugía de intervalo respecto al grupo operado durante la misma admisión. Desde el año 2005 estos conceptos fueron recogidos por distintas guías clínicas de manejo de la pancreatitis (AGA, guía Británica, entre otras) recomendando la cirugía en la misma admisión. Pese a esta recomendación, la tasa de cumplimiento de la colecistectomía laparoscópica durante la misma admisión en pancreatitis biliar leve ha sido decepcionante en múltiples registros nacionales, con cifras entre el 10% y 45%. Es probable que el bajo cumplimiento este relacionado con dos factores. Por una parte, el temor a operar pacientes con un proceso abdominal inflamatorio en curso que determine un aumento de la dificultad técnica (aumento de las complicaciones asociadas), y por otra parte, Figura 23-8. Drenaje percutáneo de necrosis pancreática infectada. Se indica con flecha roja la instalación de un drenaje percutáneo en A. En la imagen B se observa una considerable disminución del tamaño de la colección pancreática infectada. A B