Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

248 Cirugía en Medicina General son: síndrome compartimental, sangrado intestinal, isquemia mesentérica, obstrucción intestinal / mal vaciamiento gástrico, obstrucción biliar secundaria a efecto de masa generado por colección ( Working Group IAP/APA Acute Pancreatitis Guidelines , 2013). Existe un grupo de pacientes que se mantienen en un estado persistente de no mejoría (denominados en inglés “ failure to thrive” ) en los que no se logra demostrar una infección de la necrosis. Al ser intervenidos (intervencionismo percutáneo o cirugía abierta) un 40% tiene infección de la necrosis, por lo que debe tenerse una conducta activa frente a estos pacientes, aún más si se observa una necrosis amurallada. Por último, existen pacientes con un síndrome de desconexión del ducto pancreático (por una transección total del Wirsung), manifestado por colecciones tardías relacionadas a la necrosis. Estos pacientes también deberían ser intervenidos si presentan colecciones peripancreáticas sintomáticas (obstrucción, com- presión, dolor) en lo posible después de las 8 semanas si se mantienen sin evidencias de infección. INFECCIÓN DE LA NECROSIS Hasta un 30% de los pacientes con necrosis pancreática desarrollará infección de la necrosis, lo que determinará un quiebre en el curso de la enfermedad dado que pueden llegar a tener mortalidades de hasta un 30-50% comparado con un 15% de los que mantienen una necrosis estéril. La infección de la necrosis es difícil de predecir. Ni la extensión de ésta ni otras variantes han logrado establecerse como factores de riesgo. Lo más frecuente es que la infección se presente pasados los 10 días de iniciado el cuadro, siendo en su mayoría infecciones monomicrobianas y producidas por enterobacterias ( Escherichiacoli, Pseudomona sp, Klebsiella sp y Enterococos ). En el contexto de pacientes críticos, con requerimientos de soporte invasivo, leucocitosis, fiebre y parámetros inflamatorios elevados, es un desafío establecer la infección de la necrosis. Esta puede sospecharse cuando existe un deterioro clínico no explicado por otro foco, hemocultivos periféricos positivos para bacterias gram negativas, o cambios en el estudio de imágenes sugerentes de infección de la necrosis como es la aparición de burbujas de aire en su interior (ver figura 23-7). La punción de la necrosis o de otras colecciones con aguja fina guiada por TC (y/o Ecografía si es posible), debe realizarse cuanto antes para iniciar un tratamiento ajustado por antibiograma. Si pese a esto no hay rendimiento de los estudios invasivos, en casos de alta sospecha se debe iniciar un tratamiento empírico con antibióticos que tengan óptimo alcance al parénquima pancreático y definir cuándo y cómo se implementará una intervención quirúrgica (Forsmark & Baillie, AGA Institute Technical Review on Acute Pancreatitis, 2007). INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS EN LA NECROSIS INFECTADA Una vez establecida la infección de la necrosis, se debe plantear el desbridamiento del tejido. Hace 20 años esto era sinónimo de cirugía abierta, con altas tasas de morbimor- talidad. El gran cambio en este paradigma se ha producido en las últimas décadas con aproximaciones escalonadas. El ensayo clínico PANTER-TRIAL del 2010 (van Santvoort y otros, 2010) demostró disminución de las complicaciones y de la mortalidad (esta última sin significancia estadística) con un manejo escalonado (drenaje percutáneo de colecciones) versus la cirugía abierta como primera alternativa. Hoy, la agresividad y prisa por desbridar el tejido infectado está determinada por la estabilidad del paciente. Si el paciente se mantiene estable, se debería diferir la intervención hasta pasadas las 4 semanas del cuadro o la aparición en la TC de signos de licuefacción o necrosis amurallada que permiten predecir un mejor rendimiento de los procedimientos mini Figura 23-6. Necrosis pancreática . Paciente 70 años con diag- nóstico de pancreatitis aguda severa, sometido a laparotomía exploradora por isquemia intestinal concomitante que requirió resección de 40 centímetros de yeyuno. Se observa en la imagen el páncreas con una coloración oscura y heterogénea sugerente de extensa necrosis. Figura 23-7. Necrosis pancreática infectada . TC de abdomen y pelvis con contraste que muestra necrosis pancreática y peri- pancreática con burbujas aéreas que traducen infección de la necrosis.