Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

247 Capítulo 23 / Pancreatitis Aguda Biliar indicada. Se prefiere el uso de Fentanilo en bomba o bolos de 20-50 gamas cada 10-20 minutos como máximo. Se pueden utilizar, en la medida que la función renal lo permita, AINES en bomba y paracetamol como complemento. ANTIBIÓTICOS El uso de antibióticos ha sido tema de largo debate dado el incremento en la mortalidad que presentan los pacientes con necrosis infectada y el alto número de complicaciones infecciosas extrapancreáticas (hasta 20%) que se observan en pacientes con pancreatitis severas. Hasta un 70% de la mor- talidad de los pacientes que sobreviven a la primera fase (SIRS) es secundaria a infección de la necrosis. Luego de décadas de estudios con resultados discordantes, las últimas revisiones han logrado definir recomendaciones más claras. Un ejemplo, es un meta-análisis publicado el 2012 (Wittau, y otros, 2011), que incluyó 14 estudios aleatorizados con 841 pacientes comparando el uso de antibioterapia profiláctica versus placebo en pacientes con necrosis pancreática. No hubo diferencias significativas en infección de la necrosis pancreática, infección extrapancreática, necesidad de cirugía abierta ni mortalidad. Otros estudios con resultados similares observaron ademásmayor incidencia de infección sistémica y/o abdominal por Candida albicans (Trikudanathan y otros, 2011). El uso de antibióticos está reservado entonces para aquellos pacientes en que se ha logrado establecer la infección de la necrosis por medio de cultivos (Punción bajo TC de la necrosis pancreática, por ejemplo), o en aquellos en que esto último no es posible, pero existen pruebas indirectas, como la aparición en la TC de burbujas en la necrosis pancreática, hemocultivos positivos para bacterias Gram negativas o existencia de un deterioro clínico no explicado por otra causa. Si no es posible un uso ajustado por antibiograma, el inicio empírico de los antibióticos puede ser guiado por la gravedad del paciente. En pacientes extremadamente graves, está indicado el uso de un antibiótico con perfil de acción pancreático óptimo cómo es el Imipenem. Si el paciente está estable es preferible iniciar el tratamiento con esquemas menos agresivos que tengan buena llegada al tejido pancreático como son el ciprofloxacino o las cefalosporinas de tercera generación. Estos pueden ser asociados con antibióticos anaerobios como metronidazol ( UK Working Party on Acute Pancreatitis , 2005). Otras estrategias como la descontaminación selectiva del tracto intestinal, con antibióticos orales de baja absorción intestinal como la neomicina o el uso de probióticos no han demostrado utilidad. COLANGIOPANCREATOGRAFÍA RETRÓGRADA ENDOSCÓPICA (ERCP) EN PANCREATITIS AGUDA BILIAR Son pocas las situaciones en que la CPRE se justifica en el curso de una pancreatitis aguda biliar. Esto también ha sidomotivo de extensos debates y dado la escasa consistencia del beneficio de esta intervención, y que tiene un perfil de complicaciones capaz de agravar al paciente, debe balancearse cuidadosamente su indicación. Su única indicación indiscutida es en pancreatitis aguda biliar asociada a una colangitis aguda (fiebre mayor a 38 grados asociado a dolor abdominal e ictericia). El otro contexto donde podría justificarse su uso es en la pancreatitis aguda asociada a una coledocolitiasis “retenida”. El diagnóstico de esta situación es difícil, y muchas veces no es posible tener certeza, aunque muchos elementos del cuadro lo sugieran. Lo que ha quedado claro con las últimas revisiones es que no hay evidencia que respalde la CPRE de rutina en pacientes con pancreatitis aguda independiente de su severidad ( Working Group IAP/APA Acute Pancreatitis Guidelines , 2013). El momento de la CPRE ideal tampoco ha sido definido con claridad.Cuandosehancomparadoestrategiasprecoces,menor de 24 horas versus más de 24 y menos de 72 horas, tampoco se han observado diferencias por lo que la recomendación actual es esperar una mejoría de aquellos con colangitis leve o moderada bajo tratamiento médico y re-definir la necesidad de la CPRE. El drenaje de la vía biliar debe ser inmediato en aquellos pacientes con una colangitis severa. En casos en que no es posible realizar una CPRE dada la gravedad del paciente (inestabilidad hemodinámica, imposibilidad de CPRE por cirugías previas como by-pass gástrico, etc.) y es necesario un drenaje de la vía biliar dadas las indicaciones antes revisadas, se debe considerar la realización de una colecistostomía percutánea bajo ecografía. MANEJO DE LAS COMPLICACIONES LÍQUIDO LIBRE Y COLECCIONES AGUDAS La pancreatitis aguda puede asociarse hasta en un 60% de los casos con líquido de ubicación peripancreático y/o libre. La presencia de colecciones peripancreáticas y necrosis pancreática o de la grasa peripancreática suelen aparecer en las primeras 4 semanas de iniciado el cuadro. En cambio, otras complicaciones como el pseudoquiste pancreático y la necrosis amurallada suelen observarse pasadas las 4 semanas desde el inicio del cuadro. Las colecciones peripancreáticas agudas se caracterizan por no tener pared y en la mayoría de los casos resuelven espontáneamente dentro de los primeros 10 días sin necesidad de drenaje y sólo un 6,8% de estas lesiones permanecen como pseudoquiste a las 4 semanas (UK Working Party on Acute Pancreatitis, 2005). NECROSIS PANCREÁTICA Hasta un 25% de los pacientes que cursan con pancreatitis aguda severa pueden presentar necrosis pancreática (ver figura 22-6). Esta puede comprometer tanto el parénquima pancreático como el tejido graso peripancreático. Cuando este proceso necrótico no presenta una cápsula o pared definida es llamada colección necrótica aguda. Luego del paso de las semanas este proceso inflamatorio genera una respuesta inflamatoria local con una pared que envuelve y delimita la necrosis, lo que es denominado como necrosis amurallada (sobre las 4 semanas habitualmente) (Banks, y otros, 2013). Las indicaciones para intervenir en la necrosis son la sospecha clínica o documentada de infección de la necrosis (ver abajo, Infección de la Necrosis ). En pacientes con necrosis, un deterioro inexplicado de su condición debe conducir a una intervención de la necrosis, en lo posible cuando esta esté rodeada por una pared. Otras indicaciones de cirugía menos frecuentes