Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

246 Cirugía en Medicina General Tabla 23-3. Criterios para ingreso a UPC en un paciente con pancreatitis aguda. Pancreatitis Severa por criterios de Atlanta Frecuencia cardiaca (FC) mayor a 120 lpm (pese a reposición de fluidos y manejo analgésico óptimo). Frecuencia Respiratoria (FR) mayor a 30 ventilaciones por minuto. Presión Arterial Sistólica (PAS) menor a 80 mmHg. o Presión Arterial Media (PAM) menor a 60 mmHg. Presión Arterial de Oxígeno (PaO2) menor a 50 mmHg o PaFiO2 < 300. pH <7,1 o >7,7 Alteraciones hidroelectrolíticas severas. K = Potasio. Na = Sodio. K <2 o K>6,5 mg/dl. Hiperglicemia > 700 mg/dl Oligoanuria o Anuria Compromiso de conciencia SIRS >48 horas Comorbilidad pulmonar o cardíaca severa / Obesidad severa REPOSICIÓN DE FLUIDOS Tanto por el estado inflamatorio local y sistémico que con- diciona la formación de un tercer espacio, como por la baja en la ingesta y el aumento de las pérdidas de fluidos, se debe asumir que estos pacientes tienen una disminución del VEC. En aquellos pacientes severamente depletados (examen físico con deshidratación, FC mayor a 120, hipotensión, falla prerrenal, hematocrito concentrado) es necesario realizar iniciar la vole- mización con cristaloides, en dosis de 20-30 ml/kg en los primeros 30-45 min, continuando luego con una infusión de 3 ml/kg/hora en las primeras 8-12 horas. Para el resto de los pacientes, debería ser suficiente bolos de infusión contínua (BIC) con 5-10 ml/kg/h. Todo lo anterior en pacientes que no presenten una comorbilidad cardio pulmonar o renal severas que contraindiquen una volemización agresiva. Las Guías del American College of Gastroenterology simplifican esto recomendando una infusión continua de 250-500 ml/hora por las primeras 24 horas (Janisch & Gardner, 2015). Para la mayoría de los pacientes, un total de 2,5 - 4 litros de cristaloides en las primeras 24 horas será suficiente para lograr la adecuada reposición. Pasadas las primeras 6 horas, la reposición debe ser guiada por metas: No invasivas: Frecuencia cardiaca menor a 120 lpm, PAM entre 65-85 mmHg, débito urinario 0,5-1 cc/kg/hora. Invasivas: Distintos indicadores de variación de volumen sistólico (ej.: delta P/P), variación de volumen intratorácico, entre otras. Bioquímicas: Nitrógeno ureico (variación más que valor abso- luto) , Hematocrito 35-44%. Si bien, hay evidencia que ha demostrado mayores tasas de SIRS, falla orgánica y mortalidad en pacientes con una insu- ficiente reposición de volumen, una sobre reanimación (esto es mayor o igual a 10-15 ml/kg/hora) también determina un incremento en la mortalidad por aumento del requerimiento de ventilación invasiva, síndrome compartimental y sepsis. Esto demuestra lo crucial que es seguir las guías y monitorizar la respuesta a la terapia. Respecto a la elección del tipo de cristaloide, algunos estudios han dado luces respecto al mejor resultado del Ringer lactato por sobre el suero fisiológico al demostrar un descenso en la tasa de SIRS en estos pacientes. SOPORTE NUTRICIONAL Parte central del manejo de estos pacientes es el aporte nutricional en las distintas formas que esto sea posible según la gravedad del paciente. Contrario a los temores iniciales respecto a la posibilidad de reactivar el proceso inflamatorio, se ha comprobado que el uso precoz de la vía enteral (con o sin sondas enterales) tiene efectos beneficiosos. Esto gracias a que mantiene la barrera intestinal activa con toda su función inmunológica local y sistémica evitando la translocación bacteriana. En pacientes con un curso leve, ha quedado claro que el inicio de los aportes nutricionales por boca apenas el paciente sea capaz de tolerarlo (esto es, en ausencia de vómitos y dolor) logra estadías hospitalarias menores sin reactivar la pancreatitis, aún con valores de enzimas pancreáticas plasmáticas alteradas (Márta, y otros, 2016). En pacientes con pancreatitis severa, el uso de nutrición enteral a través de una sonda nasoyeyunal (incluso nasogástrica si no hay alteraciones del vaciamiento gástrico) ha demostrado ser superior que el uso de nutrición parenteral como vía de nutrición obteniendo menores tasas de infección, necesidad de cirugía abierta, falla orgánica y mortalidad. Además de esto, otros estudios lograron determinar que su uso precoz (menor a 48 horas) respecto al diferido también tiene beneficios en la mortalidad (Márta, y otros, 2016). Respecto al uso de fórmulas poliméricas o semi-elementales, no se han observado diferencias en los resultados, lo que hace recomendable usar aquellas de mayor disponibilidad y menor costo (poliméricas). Lo que sí está claro, es que debe usarse fórmulas bajas en grasas, altas en proteínas (paciente hipercatabólico) y titular su administración según la tolerancia clínica (dolor, distensión, diarrea). Es posible iniciar su uso en bajas dosis (20 ml/hora) aún en presencia de íleo y monitorizar su tolerancia. Si por distintas razones no es posible tener una vía enteral, los aportes nutricionales deberán ser por la vía parenteral (Márta, y otros, 2016). ANALGESIA Es parte central del manejo sintomático considerando que es el principal problema referido por los pacientes. Una analgesia insuficiente se ha relacionado incluso con mayor inestabilidad hemodinámica. Los opioides en bomba o a demanda tienen un rol central en este aspecto por su potencia (Forsmark & Baillie, AGA Institute Technical Review on Acute Pancreatitis, 2007). La morfina, pese a estudios en que se observó un aumento de la presión del esfínter de Oddi, no ha presentado efectos deletéreos en resultados clínicos por lo que no está contra-